摘要：探討三級綜合醫院質量文化評價指標體系的構建。方法 透過文獻分析法初始形成三級綜合醫院質量文化評價體系指標，透過德爾菲法對初始選定的三級綜合醫院質量文化評價體系指標進行遴選、修正並確定三級綜合醫院質量文化評價指標體系。最後，採用層次分析法結合專家諮詢確定評價體系指標權重。結果 參與諮詢專家三輪問卷回收率爲100%，專家權威程度平均爲0.78，最終確定三級綜合醫院質量文化評價指標體系，其中，一級指標4個、二級指標22個。結論 建立和完善醫院質量文化評價體系，是健全醫院質量文化建設的重要舉措，透過評價的開展，能夠有效地起到裁決作用、教育和感化作用以及規避作用，從而促進醫院可持續發展。
關鍵詞：三級綜合醫院 質量文化 評價體系 指標權重
1 研究目的
醫院文化是醫院在長期醫療實踐中創造出來的並在醫院中廣泛存在的一種行業文化，是具有本院特色的基本信念、道德規範、規章制度、人文環境以及與此相適應的思維方式和行爲方式的總和[1，2]。作爲醫院文化的子範疇，醫院質量文化是將文化的內涵朝着提升醫療質量的方向推進的一種統一的組織行爲模式及所有員工對待醫療質量的共同態度、信仰和價值趨向，是將醫療質量提升到極優先地位的一種行爲，故而可爲醫院的持續發展提供強勁動力[3，4]。對於醫院質量文化建設整體工作而言，評價是不可或缺的環節，因此，構建一套科學、規範的質量文化評價體系就顯得尤爲迫切與重要。
2 研究方法
2.1三級綜合醫院質量文化評價體系指標庫的初建
將前期透過文獻查閱及部門訪談收集到的資料進行梳理、分析，在此基礎上，按照科學性、系統性、可操作性、可比性的設計原則，依據質量文化不同層次及內涵，結合醫院實際，初始形成三級綜合醫院質量文化評價指標體系。
2.2三級綜合醫院質量文化評價體系指標的遴選
本研究應用德爾菲法開展二輪專家諮詢來確定評價指標體系。第一輪指標篩選由專家對指標是/否納入進行評判。隨後，針對第一輪遴選、整理後的評價體系再次由專家從指標的重要性、敏感性、可操作性等三個方面來進行篩選，根據Liker5分類法，計算每個指標在這三個方面的算術平均數以及變異係數，作爲指標是否納入評價體系的依據 [5]。
2.3三級綜合醫院質量文化評價體系指標權重的確定
本研究採用層次分析法結合專家諮詢來計算指標權重。將前述經過兩輪專家遴選後確定的評價體系指標進行排列、建立層次結構模型，以向參與專家發放指標權重調查問卷的形式展開，依據y的1-9比例標度法，由專家就各指標進行兩兩比較並賦值。
2.4統計學方法
研究數據主要應用Excel2007進行整理、彙總，採用SPSS21.0、AHP軟件進行分析。本研究採用問卷回收率來體現專家研究參與的積極性；透過專家做出判斷的依據（Ca）和專家對研究的熟悉程度（Cs）兩個因素反映專家權威程度；透過一致性指數（CI）檢驗各指標的相對優先順序有無邏輯混亂。
3 結果
3.1專家的基本情況
有關研究表明，參與諮詢專家人數以10-50人左右爲宜[6]。爲確保結果的準確，本研究選擇了20名熟悉醫院管理工作、有豐富經驗的院內外專家，包括醫院領導、相關職能部門負責人、醫院管理研究領域專家以及衛生行政部門權威專家等。
3.2專家的積極係數
專家積極係數也就是專家諮詢問卷的回收率，其大小說明專家對該項研究的關心程度。
本次調查三輪共計發放問卷60份，回收問卷60份，回收率100%。此外，除了對技術指標認真進行評分，一些專家還對指標設計及指標要求提出了建設性的修改意見。
3.3專家的權威程度
專家的權威程度一般由兩個因素決定：一個是專家對方案作出判斷的依據，用Ca表示；一個是專家對問題的熟悉程度，用Cs表示。依據判斷依據權重表、指標熟悉程度權重表，20名專家進行自我評價打分，分別得出判斷依據係數（Ca）均值爲0.80、專家熟悉程度（Cs）的均值爲0.76，繼而得出專家的權威程度（Cr）的均值爲0.78，>0.70、爲可接受程度，說明權威程度較高，結果可信。
3.4指標篩選結果
在第一輪專家諮詢中，所有一二級指標的納入率皆>80%。一般來說，當專家評判納入比>70%的可直接考慮將指標納入其中，納入比在40%-70%的可進行再次討論，納入比<40%的可直接剔除[7]。專家意見較爲一致，初步考慮全部納入。同時，根據專家建議，將一級指標道德層修改爲精神層，將二級指標質量精神與質量價值觀合併爲質量理念。
在第二輪專家諮詢中，所有指標評分的算數平均數≥3.5且變異係數≤0.35，符合“平均數≥3.5且變異係數≤0.35”的篩選標準，確定納入。同時，根據專家建議，對部分二級指標的指標要求的也進行了修改與完善。
3.5指標權重確定結果
根據20位專家對一、二級指標兩兩比較打分結果，運用和積法可分別獲得每一位專家各判斷矩陣中各指標的權重Wi、最大特徵根λmax和一致性指數CI，當判斷矩陣的CI<0.1，表明各指標的相對優先順序的邏輯性好，有滿意的一致性[8]。以某位專家的判斷爲例，顯示各判斷矩陣的結果，見表1、表2。然後，將所有專家賦予一、二級指標的權重計算算術平均數，得出代表專家集中意見的各指標的綜合權重，在此基礎上計算出評價指標的組合權重係數。
3.6三級綜合醫院質量文化評價指標體系的'構建
經過兩輪專家諮詢，最終構建了三級綜合醫院質量文化評價指標體系，包括4個一級指標、22個二級指標。透過層次分析法結合專家諮詢確定了各級指標的權重。具體見表3。
3.7實際應用
選取筆者所在醫院，利用按照指標權重轉換後的“百分制評價表”，採用醫院自評的方式，對精神層面、制度層面、行爲層面、物質層面四項進行累加獲得總分，同時分別計算各層面和指標的得分率。評價結果顯示：醫院總體得分爲85，整體建設情況良好；制度層面得分率較其他層面的得分率較高，得分率明顯較低的指標有質量戰略、質量資訊與知識管理等，基本與醫院實際情況相符。
4 討論
本文透過文獻分析法、專家諮詢法及層次分析法建立的三級綜合醫院質量文化評價體系，評價體系的指標符合實際，且易於理解及評判，具有切實的可操作性；權重賦值與醫院質量管理工作實際較爲一致；指標的內容和權重既充分保證了醫院質量管理的重點、難點，也適當考慮了各個層面的協調與遞進關係。此外，在進行評價體系構建的過程中，一是要嚴格遵循SMART原則（具體的、可衡量的、可達到的、相關聯的、有明確完成時限的），指標能量化的量化、不能量化的質化，避免模糊性指標的出現；二是融入持續改進理念，儘量在各個環節匯入PDCA循環，進而透過階梯式的上升達到不斷優化整個評價體系的目的；三是注重評價體系的動態性，應根據醫院內外部環境乃至醫院整體戰略的變化適時進行調整、避免體系的靜滯，準確定位醫院質量文化的發展趨勢和建設目標，從而不斷適應醫院的發展需求[9]。
參考文獻：
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