借鑑國際先進經驗，從2011年起，上海在全國率先試點了家庭醫生制度，爲居民開展簽約服務。如下爲小編爲大家收集的上海市家庭醫生簽約服務制度，歡迎閱讀!
滬府辦發〔2016〕59號
上海市人民政府辦公廳印發《關於本市推進分級診療制度建設的實施意見》的通知
各區、縣人民政府，市政府各委、辦、局：
經市政府同意，現將《關於本市推進分級診療制度建設的實施意見》印發給你們，請認真按照執行。
上海市人民政府辦公廳
2016年12月23日
關於本市推進分級診療制度建設的實施意見
建立分級診療制度，是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，是深化醫藥衛生體制改革、建立中國特色基本醫療衛生制度的重要內容。爲貫徹落實《中共中央關於全面深化改革若干重大問題的決定》《中共中央國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》《國務院辦公廳關於推進分級診療制度建設的指導意見》和《上海市深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案(2016-2020年)》等，現就本市推進分級診療制度建設提出以下實施意見：
一、指導思想
全面貫徹落實黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神，認真落實黨中央、國務院決策部署，結合實際，按照“以人爲本、羣衆自願、統籌城鄉、創新機制”的原則，以提高基層服務能力爲重點，將做實家庭醫生制度作爲本市構建分級診療制度的基本路徑，建立社區衛生服務中心與區級醫療中心、市級醫學中心的資源協同機制和雙向轉診機制，完善資源支撐、政策支撐和資訊支撐等保障和激勵措施，逐步建立起“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式和制度，形成醫療資源科學合理的利用機制和有序的就醫秩序，爲市民提供綜合、連續、全程的健康管理服務。
二、主要目標
到2017年底，分級診療試點實現全覆蓋，分工協作機制基本形成，居民基層就診比例明顯提升，就診次數有效控制，分級診療政策體系基本完善，分級診療模式基本形成。
到2020年底，佈局合理、規模適當、層級優化、職責清晰、功能完善、富有效率的醫療服務體系基本構建，符合國情、市情的分級診療制度基本建立，全程健康管理服務模式逐步形成，居民健康水平穩步提升。分級診療試點工作達到以下標準：
——每萬名常住人口擁有全科醫生4名;
——區域影像、臨牀檢驗、心電診斷中心建設達標率100%;
——重點慢性病(高血壓、糖尿病)知曉率≥60%，高血壓患者血壓控制率≥30%，糖尿病患者血糖控制率≥30%;
——基層醫療衛生機構診療量佔總診療量比例≥65%;
——本市60歲以上城保老人“1+1+1”簽約率≥70%;
——“1+1+1”簽約居民在社區衛生服務中心就診佔比≥85%。
三、具體任務
(一)健全醫療服務體系，夯實分級診療制度網絡基礎
1.明確各級醫療機構功能定位
——市級醫學中心：主要由市級三級甲等綜合醫院(含中醫醫院、中西醫結合醫院等)和三級專科醫院組成，以優勢專科爲發展導向，以現代研究型醫院爲建設目標，在醫學科學、技術創新、人才培養、公共安全保障方面起到引領作用，承擔全市危重疑難病症的診治任務和指導區域、基層醫療機構發展的職能。
——區域醫療中心：主要由三級乙等、二級甲等和醫療資源稀缺地區的二級乙等綜合醫院組成，規劃期內郊區新建三級醫院承擔區域醫療中心職能。區域醫療中心應當立足區域醫療服務基本需求，爲區域內居民提供常見病、多發病、門急診和住院服務。
——基層醫療機構：主要由社區衛生服務中心(站)、村衛生室等組成，承擔一般常見病、多發病和診斷明確慢性病的初級診療及轉診服務，基本公共衛生服務及部分重大公共衛生服務，康復、護理等社區適宜醫療服務。
——社會醫療機構：鼓勵具備相應醫療服務能力的社會醫療機構承擔相應功能，納入分級診療工作網絡。
2.加強醫療服務體系短缺資源建設
——加強康復體系建設。逐步構建由綜合醫院康復科、康復醫院和社區衛生服務機構組成的佈局合理、層次分明、功能完善、富有效率的康復醫療服務體系。全市康復牀位按照每千人0.25張設定，每區至少配置一所200牀位以上的康復醫院，鼓勵現有二級乙等醫院功能轉型，支援社會力量舉辦康復醫院，有條件的區域康復醫院應臨近區域醫療中心和市級醫院設定。
——加強老年護理體系建設。推進上海市老年醫學中心、區老年病醫療中心建設，建立機構護理、社區護理、居家護理相結合的老年醫療護理服務體系。以社區衛生服務中心爲平臺，整合各類醫療衛生服務資源，爲養老機構、社區託養機構和居家老人提供基本醫療護理服務和舒緩療護服務。到2020年，全市按照戶籍老年人口1.5%配置老年護理牀位。
3.加強協同醫療服務體系建設
發揮申康醫院發展中心市級醫院大集團管理優勢，以市屬(含國家委管)三級綜合醫院爲核心，以品牌、醫療管理和學科技術人才優勢等爲紐帶，以支援郊區爲先導，探索建立醫院集團，實現資源共享、優勢互補，積極配合推進分級診療制度建設，爲本市居民提供更好的基本醫療服務。鼓勵以區域爲範圍、由各區與三級醫院組成的區域性醫療聯合體和以學科爲紐帶、由不同醫院專科組成的專科性聯合體等多種形式的醫療聯合體改革探索，開展技術、學科、病種、管理合作，建立基於內部市場關係的利益分配機制，促進醫療服務資源共享與協同，實現基層服務能力和醫療服務體系宏觀效率“雙提升”，推動優質醫療資源和居民就醫“雙下沉”。
(二)做實家庭醫生制度，構建分級診療制度基本路徑
1.做實家庭醫生“管簽約”
以60歲以上老年人、慢性病患者爲主體，以自願簽約爲原則，推進居民與家庭醫生簽約，在此基礎上，按照簽約居民自身健康需求和就醫習慣等因素，形成“1+1+1”的簽約醫療機構組合(1家社區衛生服務中心家庭醫生、1家區域醫療中心、1家市級醫學中心)，在優先覆蓋重點人羣的基礎上，逐步提高簽約率，確保簽約居民有效服務率。居民簽約後，在簽約醫療機構組合內可選擇任意一家醫療機構就診，居民如因實際情況需至簽約醫療機構組合之外就診，可透過家庭醫生轉診，並享受簽約優惠政策。在家庭醫生處就診，可享受多項優惠服務，以提升簽約居民服務獲得感：開展健康評估，幫助制定健康管理方案，享受全程健康管理服務;透過預約，優先享受家庭醫生基本診療、社區康復與護理等服務;透過家庭醫生轉診，優先獲得上級醫療機構的專科資源;享受健康諮詢熱線、網絡諮詢平臺等多種途徑的健康諮詢服務;享受慢病長處方、延伸上級醫療機構用藥等更爲便捷配藥服務;享受優先建立家庭病牀服務等。
2.做實家庭醫生“管健康”
在夯實社區家庭醫生隊伍基礎上，進一步研究社區護士、公衛醫生、助理等人員崗位職能定位，充分發揮各類崗位人員在健康管理、護理、康復、費用管理等方面的作用，在社區衛生服務中心平臺，形成對家庭醫生的有力支撐。明確社區衛生服務基本項目和服務標準，規範家庭醫生對簽約居民進行健康管理的.具體內容。家庭醫生以電子健康檔案爲基礎，綜合利用居民的診療記錄、健康體檢記錄、健康篩查結果等資訊，定期對簽約居民的健康狀況進行評估，並根據健康人羣、高危人羣、患病人羣和疾病恢復期人羣的不同需求，提供有針對性、防治結合、持續有效的分類健康管理服務。建立家庭醫生制度下的有序就醫模式，家庭醫生對簽約居民進行初診和分診;對符合轉診規範的患者，上級醫療機構優先予以預約專家專病門診、優先檢查、優先住院;對疾病康復期轉診回社區的患者，家庭醫生予以社區康復、家庭病牀或居家護理服務。
3.探索家庭醫生“管費用”
探索建立以簽約居民爲切入點、由資訊系統支撐的醫保費用管理機制。引導簽約居民下沉社區首診、做好健康管理，從源頭上合理控制醫療費用;並對簽約居民已發生的費用進行監管，發現費用的不合理使用情況上報醫保部門，發揮協助管理作用，使家庭醫生真正成爲衛生費用的“守門人”。
(三)強化資源、機制、資訊支撐，完善分級診療制度配套保障
1.強化資源支撐
——強化基層能力建設。加強全科醫學科住院醫師規範化培訓與全科醫生轉崗培訓，根據本市醫療衛生實際需求適當增加全科醫學科住院醫師規範化培訓招錄計劃數，開展全科醫生轉崗培訓工作，加強遠郊全科醫生培養。加強醫學院校全科醫學系發展，對符合條件的社區衛生服務中心，可作爲醫學院校附屬社區衛生服務中心，形成醫學院校與社區衛生服務中心間教學相長的支援聯動關係。透過組建醫療聯合體和醫院集團、對口支援等多種方式，建立健全基層醫療機構醫療技術人員定期到上級醫療機構學習、培訓和輪轉機制，進一步加強基層醫療機構醫務人員的繼續教育。透過“醫教研”資源整合，提高全科醫生數量和質量。依託社區衛生服務中心平臺，鼓勵符合條件的醫師透過多點執業等形式，就地就近爲基層羣衆服務。提升基層醫療機構中醫藥服務能力和醫療康復服務能力，充分發揮中醫藥在常見病、多發病和慢性病防治中的作用。開展社區糖尿病等主要慢性病及其篩查的標準化檢測能力建設。
——強化對基層的人力、技術支撐。透過組建醫療聯合體和醫院集團、對口支援、建設區域資訊化診療平臺等多種方式，進一步強化對基層醫療機構的人力和技術支撐。進一步做實本市公立醫療機構臨牀主治醫師到基層定期工作制度，根據供需情況，適當增加向社區衛生服務中心派出定期工作人員的數量。鼓勵二級以上醫院醫師到基層醫療機構多點執業，或者定期出診、巡診，提高基層服務能力。進一步加強區域影像、臨牀檢驗、心電診斷中心建設。
——強化上級醫院資源對社區和家庭醫生的支撐。在市級醫學中心、區域醫療中心設立專門部門與社區對接，根據實際需求，預留“兩個50%”的專科(專家)門診號源向家庭醫生開放，對預留資源的管理採取提前預留、動態跟蹤、按需調整的方式，滿足簽約居民優先就診與轉診需求。向家庭醫生優先開放檢驗檢查、牀位資源。
——強化對社區藥品使用的支撐。在高血壓、糖尿病實行慢病長處方管理的基礎上，進一步擴大慢病長處方病種範圍。對經家庭醫生轉診至上級醫療機構的簽約居民，如其確需延伸上級醫療機構長期用藥醫囑以維持治療的，在回到簽約家庭醫生處就診時，家庭醫生可根據上級醫院用藥醫囑及疾病治療與控制情況，開具相同藥品(麻醉藥品和精神藥品除外)，完善第三方物流配送機制，社區衛生服務中心對上述藥品實行零差率銷售，並將延伸處方使用情況納入醫保部門對社區衛生服務中心醫保額度超支補償的核定因素。加強社區臨牀藥師隊伍建設，開展基本藥物和“自選藥品”管理使用的培訓工作，促進社區合理用藥。
2.強化機制支撐
——強化對社區衛生服務中心和家庭醫生服務的考覈激勵機制。建立基於社區衛生服務基本標準的崗位管理、財政補償與薪酬分配製度，構建內部市場與購買服務機制，形成社區衛生服務平臺的現代管理制度。建立社區衛生服務中心平臺與家庭醫生契約關係，明確家庭醫生目標責任與相匹配的資源，建立新型的生產責任關係，以家庭醫生爲責任主體，實施全面預算管理，激發家庭醫生生產力。加強對家庭醫生簽約服務管理考覈，建立圍繞簽約基礎、有序診療、健康管理、費用管理、居民反響等核心的管理考覈指標體系，利用簽約服務費等手段形成對家庭醫生的有效激勵。社區衛生服務中心將簽約服務費納入內部全面預算管理，建立與管理考覈結果相匹配的分配機制。
——強化對公立醫院的考覈激勵機制。將公立醫院對社區衛生服務中心、家庭醫生制度構建的支援力度與落實情況納入醫院評審評價和院長績效考覈體系，推動公立醫院對分級診療制度支援到位，優質醫療資源下沉到位。推進本市醫療服務資訊公示工作，逐步擴大公示病種及手術的範圍，強化醫療服務行業促動機制和社會監督機制，引導患者科學有序就醫。依靠衛生資訊化支撐，建立以公益性爲核心、客觀可量化的醫療服務產出評價體系，科學評價公立醫院服務效率、工作負荷、技術水平、費用控制、資源配置、患者結構的合理性。建立基於評價結果的公立醫院管理機制，將評價結果與政府投入、醫保支付、費用控制、牀位規模、崗位設定、績效工資總額覈定等掛鉤，對公立醫院實行差別化定位、管理和資源配置，推動公立醫院提高收治疑難雜症患者佔總患者人數的比例，更加註重發展體現三級醫院水平和定位的診療技術，實現醫院發展由追求規模效益向內涵質量轉變，充分發揮醫院引導患者分級診療的主動性。
——完善價格機制。開展醫療服務價格比價關係研究，綜合分析不同醫療服務項目間、不同級別醫療機構間的比價關係，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，逐步建立科學合理的醫療服務價格體系，提高手術、診療、護理等體現醫務人員技術勞務價值的服務價格，降低大型設備檢查治療和常規化驗價格，建立價格動態調整機制，完善公立醫院補償機制，引導落實功能定位。進一步強化價格收費對社區衛生服務中心基本醫療服務的主要補償責任。適當拉開二、三級公立醫療機構間的價格梯度，發揮醫療服務價格的經濟槓桿作用，引導常見病、多發病向社區下沉。
——推進醫保支付制度改革。加大醫保支付方式改革力度，探索建立按照人頭、牀日付費，按照服務單元付費，按照病種付費等複合型付費方式，逐步減少按項目付費，進一步增強醫保對公立醫院醫療行爲的激勵約束作用。基於家庭醫生管理簽約居民醫保費用及簽約服務激勵機制，逐步實現按社區衛生服務中心服務人數或家庭醫生簽約居民數撥付醫保費用，並適度提高社區衛生服務中心的醫保額度，探索建立結餘醫保資金激勵機制。
3.強化資訊支撐
——構建分級診療資訊化框架體系。在“上海健康資訊網”建設基礎上，構建以“生產系統、管理系統、智能系統”爲主要內容的資訊化支撐體系，實現分級診療“全市簽約、分級轉診、處方延伸、費用管理”四大核心業務資訊化，建立市區兩級醫療資訊共享與業務協同平臺架構，爲本市構建分級診療制度、實現居民全程健康管理提供有力支撐。建立統一的資訊惠民服務門戶，爲居民提供諮詢、預約、查詢、支付等線上健康服務，改善就醫體驗。
——推進“健康雲”建設。建設上海“健康雲”平臺，實現對高血壓、糖尿病和腦卒中等重點疾病的自動識別、篩選推送、有序分診，支援社區衛生服務中心、綜合性醫療機構和公共衛生專業機構協同落實“三位一體”的全程健康管理，有效支撐自主的健康管理。
四、組織實施
(一)落實領導責任，加強組織領導
分級診療工作涉及面廣、政策性強，與羣衆利益密切相關，是一項複雜的系統工程。各部門、各區要高度重視分級診療工作，將其作爲核心任務納入深化醫藥衛生體制改革工作的總體安排，加強工作協同，建立部門協調機制，進一步完善相關配套政策，逐步推動本市分級診療制度建設。
(二)明確部門職責，加強部門協同
市發展改革委(市醫改辦)要加強對分級診療工作的統籌領導。衛生計生行政部門要加強對醫療機構規劃、設定、審批和分級診療實施情況的監管。發展改革(價格)部門要進一步調整完善醫藥價格政策，落實分級定價措施。人力資源社會保障部門要完善績效工資分配機制，推進醫保支付方式改革，開展家庭醫生管理簽約居民醫保費用試點。財政部門要落實財政補助政策。各區、各辦醫主體要進一步完善公立醫院考覈指標體系，推進所屬醫療機構按照各自的功能定位，落實分級診療工作。
(三)穩妥推進試點，加強考覈評估
穩妥推進居民“1+1+1”簽約醫療機構組合試點，及時解決工作中出現的問題，不斷完善分級診療服務體系，認真總結試點經驗，待條件成熟時進一步推廣實施。建立分級診療執行情況通報機制及考覈評估制度，確保試點工作平穩進行。
(四)營造良好氛圍，加強宣傳引導
充分發揮各類媒體的作用，大力加強健康管理理念、家庭醫生就醫便捷措施等宣傳，提高社會對基層醫療衛生機構和分級診療的認知度和認可度，建立科學就醫觀念和習慣。進一步加強對醫療機構及醫務人員的政策培訓，進一步統一思想、凝聚共識，增強參與和支援分級診療工作的主動性、積極性。
本實施意見自2017年1月1日起執行，有效期至2021年12月31日。
相關解讀
一、頂層設計，整體構架家庭醫生簽約服務制度
努力將家庭醫生簽約服務制度打造成居民健康的“守門人”制度。一是爲居民提供社區首診，分診患者並開展常見病、多發病初步診療。二是開展健康管理，以居民電子健康檔案爲基礎，利用大數據對居民進行健康評估、慢病控制、分類管理。三是調配衛生資源，爲居民預約安排二、三級醫院以及老年護理、康復等方面的醫療資源，探索管理簽約病人醫保費用，力爭透過家庭醫生簽約服務制度引導居民分級診療、科學就醫。
二、夯實基礎，爲家庭醫生簽約服務制度提供支撐
爲了實施家庭醫生制度，我們着力完善社區衛生服務中心平臺功能，將社區衛生服務“六位一體”功能分解爲141項服務項目，並根據這些項目制定每一位家庭醫生的標化工作量以及每個社區衛生服務中心的標化工作總量，在此基礎上制定形成崗位設定、財政投入、績效工資總額覈定等標準。政府據此對社區衛生服務中心進行投入考覈，實施政府購買服務;社區衛生服務中心則對家庭醫生實施目標責任制，由其承擔資源調配、團隊組建、任務分配等方面的主體責任，並根據工作量、服務質量、服務效果進行考覈分配。
同時，着力加強全科醫生隊伍建設。一方面抓源頭培養，努力提高住院醫師規範化培訓中的全科比例、努力擴大各高校全科醫生專業招生規模，並積極探索遠郊區縣全科醫生定向培養機制。另一方面抓職業發展，透過建立符合行業特點的薪酬制度，調節全科與專科間薪酬差距，建立全科醫生專門的職稱序列和標準並提高中進階職稱比例，以及提升全科醫生職業榮譽感與社會美譽度等，努力形成全科醫生與專科醫生只有分工不同、沒有層次高低的良好氛圍。
三、蹄疾步穩，逐步做實家庭醫生簽約服務制度
推進改革必須“蹄疾而步穩”，透過不斷增加羣衆“獲得感”，引導改變就醫習慣，形成科學合理的就醫新秩序。
第一步，按照“居民自願、簽約服務”的原則，全面鋪開家庭醫生“軟簽約”。簽約居民仍可自由選擇二、三級醫療機構就診，但可額外享受家庭醫生服務。透過三年努力，目前42%的常住人口已自願簽約。第二步，在着力提升家庭醫生簽約服務質量與內涵的同時，逐步規範居民就醫行爲，將“軟簽約”向“硬綁定”過渡，即試點推行“1+1+1”簽約服務組合。在居民自願選擇家庭醫生簽約服務的基礎上，再選擇1家區級和1家市級醫院簽約，形成“1+1+1”簽約組合。簽約居民患常見病、多發病可在組合內就診。如遇疑難雜症則需要透過家庭醫生轉診。爲減小社會阻力、穩步推進改革，我們重點強調這一簽約是完全自願的，並首先向60歲以上老年人開放，再針對老年病人突出需求，設計疊加配套政策，吸引自願簽約。第三步，將在全面簽約基礎上，透過逐步擴大“硬綁定”覆蓋人羣，並逐步引導居民改變就醫習慣，形成分級診療的新秩序。