[摘要] 目的 探討對臨牀醫學專業六年制留學生的外科學理論教學模式，比較情景教學法+案例式立體教學法（CTTM）與問題教學法（PBL）的教學效果。 方法 2016年2 ～7月，選擇三峽大學醫學院2012級留學生2個大班，隨機抽取1個班爲實驗組，實施情景+CTTM教學模式；另1個班作爲對照組，採用PBL教學模式。整個學期的外科學課程結束後，透過考試考覈和問卷調查評價教學效果。 結果 實驗組在滿意度、臨牀能力測試成績、卷面成績3方面均優於對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 在留學生的教學課程中，採用情景+CTTM教學模式較PBL教學模式更能激發學生學習的興趣，有助於提高學生各方面成績，值得在留學生教育中推廣。
[關鍵詞] 留學生；外科學；情景教學法；案例式立體教學法；問題教學法
[中圖分類號] R6 ；G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（a）-0117-04
[Abstract] Objective To explore the different teaching effects between situational teaching method combined with case three-dimensional teaching method （CTTM） and problem-based learning （PBL） teaching method in the teaching clinical medicine course of foreign students. Methods From February to July 2016， two classes of 2012 batch foreign students from Medical College of China Three Gorges University were selected， one class was as experimental group and another class was as control group. The students in the experimental group studied by the situational teaching model combined with CTTM， and the students in the control group studied by PBL teaching mode. After the whole semester′s surgery courses were completed， the teaching effects were evaluated by examination and questionnaire survey. Results The experimental group was superior to the control group in terms of satisfaction ratio， clinical ability test scores， and theoretical test score； the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion In the teaching of foreign students， situational teaching method combined with CTTM can stimulate learning interest， and improve the achievements in all aspects. It is worth popularizing in the education of overseas students.
[Key words] Foreign student； Surgery； Situational teaching method； Case three-dimensional teaching method； Problem-based learning
隨着我國經濟快速發展，綜合國力不斷提升，國際化交流日益深入，來華留學生的教育規模不斷擴大，質量穩步提高，我國醫學高等教育也在逐年發展[1]。在教育部的倡導下，已有52家醫學院校開展了留學生醫學教學，並在教學中運用了多樣化的培養模式[2-5]。“十五”期間，我國接受的來華留學生增長速度高達20%；2006年，來華留學生高達16.3萬人；2008年度來華留學生人數超過出國留學人數，首次突破20萬人，其中臨牀醫學專業的來華留學生數量位居第二位[6]。由於外科學是強調動手能力和實踐技能的學科，而傳統的課堂理論教學效果欠佳，爲更好地提高留學生在華的學習效果，就要深入淺出地詮釋抽象的醫學知識[7]。無論是授課教學法（lecture-based learning， LBL）、問題教學法（problem-based learning， PBL）、案例式立體教學法（case three-dimensional teaching method， CTTM）還是情景教學法，在教學中都存在不足，需要不斷摸索和總結新的對留學生教學適用的教學方法[8]。本研究在教學實踐過程中結合留學生的特點實施情景+CTTM教學模式，取得良好效果，現報道如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
2016年2 ～7月，選擇三峽大學醫學院（以下簡稱“我校”）2012級留學生六年制本科臨牀專業2個大班，按隨機原則抽取1個班爲實驗組（情景+CTTM教學模式，56人），另1個班爲對照組（PBL教學模式，56人）。2組學生在性別、年齡構成及上學期各學科平均成績上的比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。
1.2 研究方法
2個班均採用《Kumar & Clark Clinical Medicine》（第8版）教材學習外科學。
實驗組採用情景+CTTM教學模式，教學方法如下：
將實驗組56人分爲8組，每組7人，小組內部人員按照1名“醫生”+1名“醫生助理”+3名“患者及家屬”+1名監督者+1名記錄者進行分配。課堂上先由教師授課，系統講解某一疾病，使學生透徹理解該病的臨牀症狀；再提供經典病例，由學生探討分析，鞏固知識技能；最後，指定其中1組同學進行案例情景重現，其餘同學臺下觀看並思考。
在情景表演過程中，教師要對其錯誤點做到及時干預；表演結束後，先由1名學生代表進行總結和提問，教師客觀評價表演質量並答疑。要求每次學習1種疾病，每個小組輪流進行情景表演。
對照組採用PBL教學模式，教學方法如下：
採用標準的PBL五階段：帶教老師先提出問題，引導同學們建立相關的假設、同學們課下收集資料並進行小組討論、再返回課堂，結合老師的問題和收集的資料進行論證假設，最後進行各小組總結[9]。
1.3 評估方法
1.3.1 主觀指標 ①考勤率：在每節課課前，按照班級花名冊來記錄班上的考勤，統計實到人數和未到人數，計算考勤率。②滿意度：每節課課後，使用預先設計好課堂教學效果調查問卷對兩組學生進行課堂學習效果的評估。調查問卷涉及4個方面：該教學模式是否符合該層次學生的需求，是否幫助學生更加高效率的理解、掌握課堂上的專業知識，是否有助於實踐與理論相結合，是否能提高學生對專業的興趣。4個方面都滿意爲“非常滿意”，3個方面滿意爲“比較滿意”，2個方面滿意爲“一般”，1個方面滿意爲“比較不滿意”，4個方面均不滿意爲“非常不滿意”。“非常滿意”和“比較滿意”列入滿意總人數，計算滿意率。
1.3.2 客觀指標 ①理論測驗：採取題庫抽題模式，試題題型包括名詞解釋、選擇題、填空題、簡答題、案例分析，評分按照百分制進行。②臨牀技能測試：藉助於標準化病人，對學生進行臨牀能力測試。該分組由對學生實際情況處於盲態的教師進行。考覈內容包括病史採集、體格檢查、病例分析以及現場英語問答。評判標準於考試前統一制訂，考覈內容將由同一名教師進行評分。
1.4 統計學方法
採用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較採用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較採用2檢驗，以P < 0.05爲差異有統計學意義。
2 結果
實驗組的出勤率高於對照組，但差異無統計學意義（P > 0.05）；實驗組的滿意度、臨牀測試成績及理論成績均高於對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。
3 討論
3.1 臨牀醫學教育中各教學方法的評價
LBL是一種基礎教學方法，強調以教師、課本和教室爲中心，教師在課堂上佔有主導地位，師生互動少，學生被指引着學習，常被評價爲“填鴨式教育”。其優點是，教師能透過此法熟練使用教學時涉及的英語專業術語、生僻詞彙等，可以爲學生日後的臨牀工作夯實基礎。但由於留學生的母語非英語，發音習慣有差異，加之教師的發音及英語表達能力的差異；此外LBL限制學生思維，會導致對學習失去興趣，產生牴觸情緒，從而影響課堂的教學質量。綜上，LBL教學模式顯然不完全適合我院留學生。
1969年，美國神經病學教授Barrows在加拿大首創PBL教學模式，其核心是將問題作爲引導，以教師爲主導，以學生爲中心的學習方式[10-11]。通常先由教師提出問題，引導學生建立相關的假設，課下收集資料並進行小組討論；返回課堂後，結合老師的問題和收集的資料進行論證假設，最後進行各小組總結。其目的是培養學生正確的臨牀思維與推理方法，形成自主思考、自主學習的能力[12]。PBL相較於LBL，更能夠調動學生的積極性，主動查閱資料，開拓思維，形成自己的想法。PBL能鍛鍊學生團結合作的能力、搜查文獻的能力、總結、歸納知識的能力。但是由於留學生掌握知識情況參差不齊，課堂上必定會有基礎薄弱的學生因失去興趣不願意發言，最後達不到課堂的教學要求。也有研究發現，在有些醫學課程上PBL與LBL之間的效果並無明顯差異[13]。
CTTM是將1870年美國哈佛法學院長克里斯托弗哥倫布朗代爾所提出的案例式教學法和立體教學法有機結合在一起的教學法。透過案例討論，教師指導學生從教科書思維模式轉變爲臨牀思維模式，再針對案例分析時，教師將各學科相通的知識綜合成涵蓋面廣的立體知識，使學生了解認清疾病與臨牀症狀的`關係和疾病的發生發展機制，拓寬知識面，有利於提高學生準確分析疾病以及處理臨牀問題的能力[14-18]。
情景教學法是以案例或情景爲載體，引導學生自主探究性學習，以提高學生分析和解決問題的能力。本研究中，將實驗組學生劃分小組，每組7人，按照1名“醫生”+1名“醫生助理”+3名“患者”及“家屬”+1名監督者+1名記錄者分配，教師指定與教學內容相關的臨牀病例資料，由“醫生”和“醫生助理”進行問診和相應體格檢查；“患者”及“家屬”負責提供病史和基本資訊；“監督者”監督整個就診過程，在醫患溝透過程中對忽略的事項及時提示和補充說明；“記錄者”記錄全部過程並在情景表演完畢後向老師及其他同學總結匯報[19]。此法不僅鍛鍊學生的臨牀思維能力，同時也鍛鍊學生的團結合作意識及語言溝通能力。
3.2 情景+CTTM教學模式的優勢
情景+CTTM教學模式將情景教學法和CTTM兩種方法綜合在一起運用，使兩種教學法優勢互補，提高教學效果。本研究發現在出勤率基本相同的情況下，實驗組的滿意度、臨牀測試成績及理論成績均高於對照組，提示情景+CTTM教學模式可以明顯提高留學生教學的質量。其能夠提高學生準確判斷疾病、系統分析疾病以及處理臨牀問題的能力，同時也培養學生團結合作意識及語言溝通能力，這些能力既是以後作爲臨牀執業醫生所應該具備的，也是目前國家迫切要求在教學中改進的方面。醫學院校要注重培養德才兼備的人才。目前我國醫患糾紛問題較爲嚴重，醫學生人文教育的缺乏和培養環節的缺失是其原因之一。將情景教學法和CTTM有機結合，保證在學習專科知識的前提下，爲學生提供參與臨牀就診各個環節的機會，便於學生從醫患兩個不同的角度和立場思考問題；力圖改變既往我國醫學教育重專業輕人文的弊端，達到人文社會學教育的目的，提高學生溝通能力和協作能力；這是既往諸多教學法難以實現的，因此這種教學法具備明顯的優勢，是一種成功的教學改革。
我校招收的留學生大多來自尼泊爾、印度等南亞國家，這些學生在語言、生活習慣、宗教信仰方面都與我國有所不同，導致其對課程的適應程度各有不同。這些學生思維活躍、樂於學習、善於提問，對傳統教學法帶來挑戰性，促使我校教師提高自身教學能力、應變能力及思維方式，加快教學改革的步伐。透過情景教學+CTTM教學模式，合理設計課堂，適應留學生特有的思維方式和既往接受的教育風格，能透過交流方式的雙向調整和角色互換減少語言交流障礙，在這種良性循環的建立中實現了人文社會教育，培養留學生在校期間構建正確人生觀、社會觀、價值觀，從而實現教學改革。
透過將PBL與情景教學+CTTM教學模式比較，發現在專業知識方面，後者有利於留學生將所學的系統性醫學知識與真實案例密切結合，留學生投入熱情高，避免死記硬背，促進其對知識的靈活運用，鍛鍊留學生分析疾病以及處理臨牀問題的能力。藉助於角色扮演、對話練習和情景授課等具體形式來提高留學生對臨牀學習的興致，達到高效地理解、記憶並掌握臨牀相關知識內容。與傳統教學方法比較，情景教學+CTTM教學模式在留學生教學中明顯提高了學生的臨牀綜合能力，對於解決課堂與實際臨牀分離、學用脫離、理論與實踐不相結合等問題具有積極的意義[20]。外科學更加強調動手能力、實踐能力和應變能力，所以這種教學方法對於外科學意義尤其重大，促使了醫學生從課本到手術檯、從死記硬背到活學活用的轉變。本方案在實施中還存在不足，需要在以後的臨牀教學工作中不斷實踐和完善，特別是具體課堂環節的設計、合適的案例選擇、情景與案例的合理搭配均需進一步的經驗積累，以使之成爲更加高效、科學、成熟的教學模式，更好地提高留學生課堂教學質量。