摘要:總結醫院藥師培訓的教學經驗、體會和存在問題。針對不同培訓對象開展層級培訓，利用制度與績效工具促進教學管理，在教學過程中科學設計教學內容與計劃、透過基於問題教學與互動式教學方法鞏固教學效果，並且強化評估考覈。初步建立的系統化、規範化醫院藥學教學培訓模式，保證了藥師培訓的質量，提升了師資的帶教能力與團隊整體知識水平，保障臨牀合理用藥。
關鍵詞:醫院藥學；藥師；教學培訓模式
隨着醫藥衛生體制改革的不斷深入，醫院藥學面臨着前所未有的機遇與挑戰。藥師是整個醫院藥學發展過程中的核心競爭力，藥學教學工作不僅要滿足藥學專業基礎理論、基本知識和基本技能的培養目標，還需不斷改革與探索醫院藥學多元化服務、差異性服務以優化患者治療結果的人才培育模式。目前，我國的臨牀藥學本科、研究生教育以及規範化培訓正處於高速發展階段，一方面借鑑國外藥學實踐與藥學職業化人才培養模式[1]，結合自身特點進行優化調整，但學術性教育轉型以及臨牀藥學專業實踐能力還有待提高，致使人才培養的產出質量尚不能真正滿足醫院藥學實際工作的需求[2,3]。因此，職業化培訓與繼續教育已成爲提升醫院藥學人才專業能力與實踐能力的有效途徑。基於我國衛計委下發的《醫療機構藥事管理規定》[4]、《醫院藥師畢業後教育大綱》[5]等系列工作檔案要求，結合某院藥學學科博士授權點、北京市住院藥師培訓基地、首都醫科大學臨牀藥理學學本科及多所院校的藥學本科生帶教基地等教學模組，依託醫改前沿陣地的豐富資源與經驗優勢，將不同培訓對象的教學培訓經驗進行總結。針對教學方案實施細則不夠具體、教學對象缺乏學習主動性，教材不夠完善，教學實施過程尚存隨意性、師資自身能力與帶教能力有待提高、主觀性較強等實際問題開展了一系列的探索與改進，利用PDCA原理循環往復不斷改進的過程，初步探索出系統化與層次化的醫院藥學教學培訓模式。
1層次化的培訓目標
構建多元化的藥學人才隊伍才能滿足醫院藥學職能的不斷延伸和發展，除配備藥事管理和藥品供應保障的藥師以外，能夠提供臨牀藥學服務相關的合格藥師。醫院藥學教育需從職業化教學爲出發點，兼顧不同崗位的工作特點和知識技能的需求，制定適合自身職業化需求的教學培訓目標。醫院按培訓對象的差異性，將培訓對象分爲5個層次：住院藥師學員、藥學研究生、藥學本科生、藥學進修生、藥學工作人員，見圖1。5個層次培訓所需達到的目標各有高低不同，但培訓過程與培訓要點互有交叉，共性的內容設定了普適性的藥學基礎培訓，包括各類人員都必須掌握的藥品基本藥理作用、不良反應，醫院藥學工作流程等內容，專業化的培訓課程則更多側重於臨牀實踐能力的運用，包括參與患者用藥教育、與醫護人員之間的溝通、臨牀實際用藥的指導與規範等內容。
2教學管理中的制度工具
注重發揮“管理出效益”的管理理念在教學工作的應用，從而加快教學成果的產出。首先，強化教學管理過程的制度化與規範化，日常管理遵照《北京地區專科醫師（藥學）培訓細則》《美國衛生系統藥師協會的藥房管理規範》《醫院住院藥師規範化培訓與考覈制度》《休假與考勤制度》等相關規定執行。同時，按培訓對象的層次性明確培訓目標、培訓模式、培訓內容、考覈方式、帶教師資與日常工作管理的相關內容，初步形成了針對不同教學培訓對象的教學規範與制度管理體系，爲藥學人才隊伍的培養提供規劃化的制度保障。醫院組建了藥師培訓指導工作組，成員包括藥事部主任與各部門負責人，主要負責各級藥師的培訓計劃、監督及指導工作。藥師培訓指導工作組嚴格執行月度的例會制，階段性的總結與解決現有問題。另外，優化師資團隊的結構與質量，公開選拔具有優秀品質、較高專業水平、工作能力與帶教能力的藥師擔任師資。以藥師分級爲依託，發揮績效考覈與獎金分配體系在教學管理流程中的促進作用，細化績效考覈標準與方案，將教學工作量、教學能力、教學成效、學員階段考覈成績、學員滿意度作爲績效考評的主體，實現教學工作的專崗專責與優勞優酬的績效模式，更合理地配置與發揮師資能力。透過上述舉措不斷加強教學工作的規範化管理，將醫改與科室發展經驗運用於基地建設與教學，完善教學培訓與輪轉的制度與內容，以科室大發展帶動師資與學員的`能力提升，初步取得了基地教學水平與人員能力協同提高的共贏，做到教學相長。
3教學方法的臨牀實用性
目前，藥師執業過程中面臨的主要問題仍是理論學習和實踐應用聯繫不夠緊密，一方面來源於傳統的藥學教育課程設定中理論與實際缺乏結合，缺少醫院藥學工作技能與實踐經驗的指導。另一方面，很多新入職的藥師與學員從事醫院藥學一線工作時間較短、對藥學實踐缺乏感性認識、基礎不牢。因此，科學設計教學內容與計劃，從實例中提取典型的教學案例和實施要點，採用互動式教學有效引導學員思維方式，活躍教學氣氛，進而不斷鞏固教學結果。
3.1教學內容與計劃的科學性
藥事部透過“普遍提高、重點培養、勇擔責任”的舉措，建立了由“內”（科室、部門、組內培訓）到“外”（出國進修、外出進修學習）的全方位人才培養模式，更個性化與科學性地設計教學內容與計劃。首先，綜合評價藥學學員層次、教育與工作經歷、知識技能水平，以科室→部門→帶教師資→藥師爲主體進行設定培訓計劃，具體將培訓劃分爲：全科培訓、部門培訓、精英藥師培訓，師資培訓與基地學員培訓、新職工入職培訓等專項。按照崗位目標、理論基礎、技能應用、藥學前沿四個層次設計教學內容，涵蓋必修項目與針對性的可選項目，涉及藥品調劑與用藥指導、臨牀藥學服務、藥品風險管理、藥學科研等方面內容，初步實現自上而下、由大及小、由廣入微的教學模式。普適性的全科培訓適合於全體藥師，既包括醫改政策、國內外藥學現狀與進展的解讀、藥師基本知識與技能、藥學部門的管理經驗交流、個人能力與修養的自我提高、團隊建設與核心競爭力、藥事管理指標考覈等內容。其次，各部門的基層培訓更加突出崗位特色，充分利用現有藥學實踐的環境與條件，在門診藥房、病房藥房、臨牀藥學等部門的輪轉實踐中發現知識點，加強師生互動，調動學生的學習興趣，提高了學生的創造性和綜合能力，使參培學員更快地適應醫院藥學的工作內容[6]。例如處方點評、患者健康用藥大講堂、門診用藥諮詢中心，門診藥歷、藥訊專刊等形式多樣的藥學服務模式，鍛鍊了師資與學員解決臨牀實際問題的能力，發揮了基層培訓在藥學服務實踐能力的重要作用。精英藥師培訓主要針對住院藥師基地的帶教師資與研究生以上學歷骨幹藥師的集中培訓，以講解題目的價值意義爲突破口，進行重點掌握的知識點相關用藥案例模擬，着重圍繞臨牀思維的培養。精英藥師培訓中加入醫院藥學學科建設、領導力與高效能團隊、時間管理等方面的內容，爲學科發展儲備後續人才。新理念、新知識、新能力得以在各部門之間、師資之間、學員之間進行傳遞，起到小範圍的提高帶動大團隊整體提升。於此同時，入職後的崗前規範化培訓讓學員更快、更深入地瞭解醫院藥學的本質與功能定位，使之更順利地融入到實際工作[7]。崗前培訓一般採取活潑、生動的交流形式，內容更具引導力與親和力，由經驗豐富的藥師分別從職業心理、住院藥師規範化培訓相關細則、醫院與科室發展進程的人文教育、醫患溝通技巧等方面進行引導，使新學員充分認識醫院藥師的職責與任務，有效幫助學員更快地完成心理過渡期與適應期，使學員突破迷茫、發揮主動作爲，有目標、有計劃地完成醫院藥師的培訓內容，完成自身的職業定位與規劃，爲成爲一名優秀的藥師做好充足的準備與積澱。爲不斷提升團隊整體的教學培養水平，滿足新形勢下人才培養與科室發展的需求。藥事部兼顧“引進來”“走出去”的培訓策略，外派藥師參加院外多種形式的專業培訓與學術會議。同時，拓寬藥師與外界的交流渠道，邀請醫院藥學專家進行經驗的分享與指導，使學員更加深入瞭解醫院藥學的發展方向，更切合實際地制定職業規劃。積極與美國布朗大學羅德島醫院、英國德蒙福特大學等國外學術機構廣泛開展多渠道、多層次、全方位的合作與交流，透過培養學員完成培訓記錄、學習心得與科室建議的分享，將外部培訓式教學變爲更深層次的解讀與歸納，借鑑國外醫院藥學管理與藥學服務的經驗，探索與國外醫科院校聯合培養高素質醫院藥師的新模式，實現學員知識水平、工作經驗的快速提高，滿足新形勢下科室發展的需求。
3.2教學方法鞏固教學效果
目前，醫院的藥學教學方式主要以導師制教學和輪轉製爲主。導師制教學方式主要針對科學研究型的本科、碩士與博士生的專項性教學，以導師的專業方向作爲科研目標進行研究專項的培訓與學習，不斷完善專業方向的數據與研究基礎，逐步培養學生的科學研究思維與能力。輪轉制的培訓主要針對住院藥師基地學員與畢業後剛剛進入藥學部門工作的藥師，以藥學部門的崗位職責與專業技術爲教學內容，在崗位輪轉過程中，直接面對臨牀與患者，培養與鍛鍊學員的臨牀思維能力與解決臨牀實際問題的能力。在導師制教學和輪轉制的實際教學過程中，注重基於問題學習教學方法的運用，以學生爲中心、基於問題、綜合地、相互合作和交互式學習，透過實際用藥案例，引導學員掌握藥學基本知識、基礎理論、基本技能，並熟悉醫院藥學的基本工作流程與技能。課堂上的活躍教學氣氛是基於問題教學模式成功的關鍵，發動學員積極發表意見與建議，使大部分學員提高專注力，相比於以往傳統的以講課人爲主要發言者的大課授課形式，教學模式更加靈活，互動交流機會更多，教學內容更具個性化，有助於實現教學目標。帶教老師在整個教學過程中作爲教學的主要實施者，發揮引導、示範與監管作用，師資的帶教能力也得以提升。醫院藥學教育過程中的核心部分是臨牀藥學教育與人才培養，教學過程綜合體現導師制和輪轉制的教學。已有多所高校設立臨牀藥學專業，特別是很多醫院作爲衛生部臨牀藥師師資和學員培訓的雙基地[8-10]。臨牀藥師基地的同質化與標準化已成爲臨牀藥師培養與教學實施的重要因素。因此，醫院內部臨牀藥學教學的規範性與實效性更凸顯緊迫性。我院臨牀思維能力的培養突出以臨牀案例分析爲引導的藥學監護教育，促進臨牀藥師與臨牀醫師的協作，提升多學科會診的藥學服務能力，努力實現培訓效果與衛生部臨牀藥師師資和學員培訓雙基地教學初步接軌。
3.3評估工具對教學成果的驗證
發揮藥師培訓指導工作組的教學質量評估作用，着重強調對實踐能力與技能的考覈，主要包括：入崗培訓考覈、組內階段性的月度與季度考覈、輪轉出組考覈、出科考覈，科室層面的年度考覈，主要使用藥學知識與實踐技能的題庫，隨機選取試題的方式，全面考覈藥師調劑能力、藥物諮詢和特殊劑型藥物用藥指導技能、藥事管理和藥品質量管理技能、藥品不良反應/事件報告和評估技能及臨牀藥學等關鍵技能。同時，透過模擬考場、應用案例教學方式重點考覈審覈、調配發藥、用藥教育、處方醫囑點評、不良反應報告、藥物的臨牀合理使用等技能考覈，從而確保“三基”培訓的成效[11]。對於臨牀藥師專業的專項培訓更注重實踐能力的提升，多以現場提問等方式，定期檢驗藥學查房技能、檢查藥曆書寫情況，注重臨牀的表現與應變能力，規範的步驟流程進行考察評估。利用崗位技能比賽與練兵、知識競賽、教學授課比賽等方式檢驗教學成效。每半年進行一次崗位技能練兵，並定期組織形式多樣的藥學技能比賽，內容涵蓋藥事管理實例分析、臨牀用藥典型案例討論、處方醫囑點評問題解析、藥品製劑調劑及質量檢驗等內容。使學員透過技能比賽更深刻地熟悉與掌握藥學相關的概念、用藥原理。以期達到以賽促學、以賽代訓的效果，促進藥師隊伍進一步提升技能水平。透過理論知識與技能檢驗相結合的方式更加科學地、全面地檢驗教學效果。
4藥師隊伍能力水平的逐步提升
透過上述舉措，針對不同層級培訓對象構建系統的教學模式，教學目標更爲明確，教學方式更適合於醫院藥學綜合性和實踐性強的需求，藥師能力得到快速提高。藥師在處方干預質量、用藥諮詢、保障患者安全用藥以及宣傳合理用藥知識等方面的作用發揮了更爲重要的“把關作用”，處方不合理率從2012年9月之前的超過15%降至目前的0.3%，體現藥師價值。2013年至2015年醫院藥師基地考覈的透過率爲100%。更多藥師的優秀能力得以展現，在2015年北京市“技協杯”藥師職業技能大賽中榮獲優秀團隊、個人冠軍、亞軍的獎榮譽稱號，榮獲北京市藥學會“創新管理之星”、“藥學服務之星”和“臨牀藥學之星”稱號、中國藥學會青年醫院藥學獎、北京市醫管局“青苗”人才培養項目等優異成績。醫院藥學培訓的模式經過嘗試獲得初步的經驗與成果，但在內部教學內容的銜接與側重點的確定、師資帶教經驗等方面仍存在不足，醫院將不斷完善醫院藥學培訓體系，從教學培訓目標、培訓制度、計劃、考覈等方面持續改進與優化，實現教學目標並提高教學質量，形成更加系統化、專業化的醫院教學體系，力爭爲醫院藥學輸送更多業務精、技術好、素養高的優秀藥師。
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