行政複議申請書
申請人：名稱：____ 地址：____________ 電話：___
法定代表人：姓名：______ 職務：______________
委託代理人：姓名：______ 性別：______ 年齡：___
民族：___ 職務：___ 工作單位：_______
住所：_________________ 電話：___
被申請人：名稱：____ 地址：___________ 電話：___
法定代表人：姓名：_________________ 職務：___
案由：因對_______(單位)____年__月__日__號處理決定不服，申請複議。
申請複議的要求和理由：_________________________
此 致
申請人：_______(蓋章)
法定代表人：_____(簽章)
____年__月__日
附：本申請書副本___份。
原處理決定書___份。
其它證明檔案___件。
注：申請複議的理由主要陳述原處理決定中事實不符，適用法律、法規不正確，處罰處理不當，程序違法等問題。