急診醫學是一個新興的臨牀醫學專業,近年來有了快速發展,急診醫療的主要任務是對不可預測的急危重病、創傷給予迅速的內、外科及精神心理救助。現代醫學對創傷、疾病早期發展影響臨牀預後認識的深入,公衆對急診醫療服務需求的日益提高,醫療技術的快速發展,都要求在致傷或疾病早期快速採取有效的救治,而急診患者多病情危重複雜,短時間內作出正確的診斷、處置是有一定困難。這就要求急診醫生具備高超的技術和良好的心理素質。急診醫學教育的目標是培養具有獨立綜合分析能力的臨牀醫生,不僅具備紮實的理論基礎知識,更重要的是能把握臨牀複雜現象背後隱藏的實質,作出正確的診斷、制定合理的治療方案,這就要求急診學生具備符合臨牀思維規律的思維方式。傳統的醫學教學模式是從基礎到臨牀,從疾病概念到病因再到症狀、體徵等順序進行的,學生所學的知識是有條理的,但卻是孤立和侷限的,學生的思維方式狹隘而缺乏創新性,學生進入臨牀後缺乏把病人複雜症狀體徵進行綜合分析,做出正確的診斷和鑑別診斷的能力,往往在臨牀中出現誤診或漏診,發生醫療糾紛和醫療事故,無法適應急診實際需求[1]。因此,我們在急診臨牀見習教學中引進國外先進教學理念─PBL(problembasedlearning)教學法,力求找尋一條有助於培養學生臨牀思維的教學手段。
1資料與方法
1.1教學對象選擇我校2006級醫療五年制臨牀見習學生52人,這些學生已完成基礎醫學課程和內、外科相關臨牀課程。
1.2將學生隨機分成兩組,實驗組(26人):採用PBL教學法(“臨牀症狀、體徵_+疾病病因分析歸類一診斷與鑑別診斷_+治療與預防”的臨牀逆向思維模式)組織教學;對照組(26人):採用傳統的LBL(lecturebasedlearning)教學法(“疾病概念一病因與分類一病理-臨牀表現-÷診斷與鑑別診斷-治療與預防”模式)組織教學。由相同教師授課。教學內容選擇具有急診專業特色的急性胸痛、急性腹痛進行教學試點。
1.3教學方法按照“PBL”教學法編寫實驗組病例1例,就有關病例提出有關基礎的問題、課後需要解決的問題及有關新近展的問題。使學生人手一冊,在上課前法給學生預習,課後學生帶着問題分頭到圖書館或英特網上查詢有關參考書或文獻,尋找答案,必要時有代教老師提供部分參考文獻的目錄,查詢有關資料。
1.4課堂講授、交流查詢結果及文獻結果的批評性評價及應用。課堂上採用SOAP格式引出病例,即對病人的'健康問題按照主觀資料(SubjectivedataS)、客觀資料(ObjectivedataO)、評估(AssessmentA)、計劃(PlanP)來描述[2],然後讓學生進行分組討論,臨時指定代表,主要對展示的病例作出判斷。由代表發言,總結本組討論的結果,提出不能解決的及新發現的問題。最後由老師對各組討論的情況進行總結。
1.5課程效果的評價我們採用傳統的考試題庫,分別對實驗組和對照組病種的主、客觀題得分的百分率進行對比,運用T檢驗進行統計分析。所有成績均用SPSS.10.0軟件包進行統計學處理。考試結束後。制定學生評價表,對兩種教學方法的效果進行評價。對26名參與PBL教學活動的學生在進入臨牀實習1個月後進行教學效果評估調查表,發放26份,回收26份,回收率100%。
2結果
2.1我們採用傳統的考試題庫,分別對實驗組和對照組的主、客觀試題得分進行對比(見表1),結果客觀題中,實驗組[平均成績(44.2.2±4.5)分]與對照組[平均成績(45.3±4.3.)分P>0.05]間成績無顯著差異;主觀題(病例分析)[平均成績(48.2±2.2)分]明顯高於對照組[(平均成績(35.4±53.9)分,P≤0.05)]及總分[平均成績(91.6±7.3)分]明顯高於對照組[平均成績(80.7±87.9)分P≤0.05]。尤其在診斷和鑑別診斷部分,實驗組表現突出,能緊密結合病例,利用發散思維綜合分析,逐步深入剖析病例。
2.2問卷調查分析爲了掌握學生對教學方法的主觀感受,進行問卷調查,採用無記名形式,共發放問卷26份,收回26份,回收率100%,問卷共設6個項目。大多數學生認爲PBL教學法能培養臨牀逆向思維能力;培養自學能力、學習興趣;88.5%學生能在一個月之內適應臨牀工作,並能獨立解決臨牀常見疾病;有助於培養團隊精神。
3討論
3.1急診的逆向思維模式患者症狀體徵是醫生所能掌握的第一手資料,這些症狀體徵背後可能是什麼疾病的結果?,這些疾病是否是致命的?最有效的救治措施是什麼?急診的救治原則是“救人治病”,盡最大努力保證病人生命安全,爲後續治療創造條件。在錯綜複雜的急診環境下,快速有效的診斷、鑑別診斷和救治措施直接關係着搶救的成敗,這就要求學生在急診臨牀見習期間逐步培養和形成有效的急診臨牀思維方式,即逆向思維模式“症狀、體徵—病因與分類—診斷與鑑別診斷-治療與預防”。現在大多醫學院急診臨牀教學仍按照“疾病概念.+病因與分類-病理一臨牀表現一診斷與鑑別診斷_治療與預防”的順序進行,是教師講解、學生被動參與的灌注式教學,即傳統的LBL教學法,這種方式培養出來的學生形成的是一種順向思維模式,他們對疾病的認識是從原因到結果。對患者的認識是以孤立的疾病爲起點,思維狹隘、片面和綜合判斷能力差,面對稍微複雜一點的患者就不知如何處理,使患者對醫生產生不信任感。現代急診醫學的教育目的不是教會學生能治某一種疾病,而是要逐步培養學生具備適合急診臨牀的思維方式,達到書本知識向臨牀應用的過度。因此,思維模式的轉變是提高臨牀教學質量的關鍵,而教師正確的教學方法至關重要。
3.2PBL教學法具備逆向思維和急診臨牀思維的特點。PBL教學法是1969年由美國神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創的,以問題爲基礎,以學生爲中心,並輔以教師引導的小組教學法。按照“臨牀症狀、體徵一疾病病因分析歸類—診斷與鑑別診斷一治療與預防”的臨牀逆向思維模式組織教學,鼓勵學生圍繞某一具體病例運用多種現代化科技手段進行自學,再將各自獲取的臨牀推理集中討論交流,最後透過教師的歸納總結進一步加深理解和記憶。能夠培養學生的綜合分析能力、終生自學能力及團結協作精神,尤其適用於急診臨牀教學[3]。本研究中,透過PBL這種逆向思維模式的教學,啓發引導學生根據不同階段的臨牀症狀進行病因分析歸類,,隨着問題的逐步展開,學生思維也隨着問題所涉及知識的深度和廣度縱向和橫向展開。同時使學生處於一種實踐工作的意境,並引導學生從實踐到理論,再由理論到實踐,使學生在較短的時間內適應臨牀工作,使學生的學習處於發現問題-分析問題-學習知識-解決問題-再發現問題的良性循環中,與傳統教學法相比,學生對病例分析的能力加強,其廣度和深度甚至超過教師準備的範圍;能運用逆向思維從症狀、體徵到診斷、治療考慮問題,完成對一個完整“患者”而不是一個“病”的分析[4]。同時,學生認可這種新教學方法,自學期間積極與患者交流、溝通,詳細詢問病史,仔細查體,遇到疑難問題主動向老師請教,小組討論積極、活躍。
3.3在實施PBL教學過程中我們有以下體會①在急診臨牀教學中,以典型病例爲基礎,讓學生帶着問題,透過查找資料自學—討論—教師引導—總結的學習方式,有利於提高學生對疾病的感性認識,擺脫理論的束縛,增加學習的趣味性,使學生的學習處於積極主動的興奮狀態。問題是PBL教學實施的中心,學生在提出問題和解決問題的過程中能切身體驗到臨牀醫生的心態,思維方式逐漸向逆向思維轉變,逐步培養正確的急診臨牀思維。使學生更快的適應急診臨牀工作。②自學方法的改變:學生以往自學方式僅限於查閱資料並死記硬背,理論與臨牀脫節,導致涉及內容太廣泛而記憶不深刻,因此自學積極性差。PBL教學中,學生是帶着具體問題去準備,使用的思維方式是逆向思維,因此,每解決一個實際問題,學生就能體驗到一種成就感,樂於進一步探索,既增加了自學的樂趣,又鍛鍊了臨牀思維能力。逐步培養和訓練了學生自學能力。現代醫學及科學的快速發展,知識的快速更新,培養學習能力比掌握知識本身更重要。③“討論”是PBL教學中解決問題重要方式:“討論”能使學生的表達能力、溝通能力得到鍛鍊,能培養團結協作精神,“討論”中學生會不斷思考、分析、綜合,就在他們表達自我的過程中,開闊了眼界,擴展了思路,學習了理論聯繫實際的能力,臨牀逆向思維逐步得到培養。④對教師的自身素質要求更高:教師不僅要有紮實的醫學基礎知識和本專業知識,還要有相關學科、人文科學知識,甚至還需大量與醫學無關的知識,教師要積極鼓勵學生對未知問題敢於進行大膽的猜測,又要引導學生對結論進行嚴格論證,要善於引導學生的思維和學習方向。雖然以學生爲中心,但教師起到總結歸納的關鍵作用。因此,教師要有豐富的臨牀知識和較高的逆向思維能力,才能幫助學生髮現問題和解決問題。PBL教學法是以解決臨牀問題而展開教學的一種教學方法,學生以散發式思維出發,進行分析綜合,最終達到獲得急診臨牀思維能力,爲急診臨牀教學培養學生供了一種新手段。