摘要：《廣西北部灣經濟區職工基本醫療保險暫行辦法》2014年7月1日開始實施，許多企業的HR和員工對自己應享受的醫保待遇並不瞭解，導致產生一些不必要的誤會。筆者主要根據廣西北部灣經濟區職工醫療保險政策，針對企業HR容易遇到以及容易忽略的問題進行分析和解答。
關鍵詞：城鎮職工；基本醫療保險；醫保待遇
隨着城鎮職工基本醫療保險改革的不斷深化，很多原有的制度不再適應發展的需要，2014年7月1日開始實施的《廣西北部灣經濟區職工基本醫療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》)，擴大了適用範圍，覆蓋到南寧市、欽州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中區直駐邕單位，打破了原有的一地一政策的局面。筆者分別從繳費基數、繳費率、享受基醫療待遇的條件以及基本醫療保險待遇四個方面闡述需要注意的問題，以期對廣西北部灣經濟區各單位的HR以及職工有所幫助。
一、有關繳費基數方面需要注意的問題
《暫行辦法》規定：第一，用人單位以本單位上年度職工工資總額爲繳費基數，職工以個人上年度工資收入爲繳費基數，新成立的單位或個人，無法確工資收入的，以上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資作爲繳費基數，新參保的職工以本人當月工資收入作爲繳費基數，如果職工個人工資收入高於上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資300%的，按300%計算；職工個人收入低於上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資60%，按60%計算；第二，靈活就業人員以上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資60%作爲繳費基數；第三，失業人員領取失業保險金期間，以上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資作爲繳費基數，醫療保險費從失業保險基金中支付，個人不用繳納。對於單位及職工個人醫療保險的繳費基數，由於《暫行辦法》規定了最低的基數，許多企業爲了節約成本，不管職工工資多少，一律按最低基數給職工繳納醫療保險，卻不知這樣做違反了國家的規定，給國家統籌基金造成了損失，職工劃入個人帳戶部分也會減少，給職工也造成了損失。另外，很容易忽略領取失業保險金期間的失業人員的醫療保險。由於失業人員的醫療保險費從失業保險基金中支付，單位和職工個人不需要繳費，加上職工已經離職，單位對失業職工關注相對少，單位HR及失業職工本人都不瞭解醫療保險政策的情況下，失業職工如果在領取失業保險金期間因爲生病住院治療，很容易會誤以爲不能享受基本醫療保險，這就給失業職工造成了不必要的損失。
二、有關繳費率方面的相關規定
通常單位及其職工參加的是“統賬結合”的基本醫療保險，單位繳費率爲8%，職工個人繳費率2%，社保經辦機構爲員工建立個人帳戶。參加“統賬結合”的基本醫療保險，職工可以憑手裏的社會保障卡到定點的藥店購買藥品，也可以到定點醫院門診看病，員工住院可以享受住院報銷，還可以享受門診特殊慢性病待遇、門診特殊檢查以及門診特殊治療。部分有困難企業，選擇參加單建統籌基金或者住院醫療保險，降低繳費率。參加單建統籌基金，單位繳費率爲5.6%。不建立個人帳戶，不能享受門診看病及藥店買藥，只能享受門診特殊慢性病、門診特殊檢查、門診特殊治療和住院治療待遇。選擇參加住院醫療保險，用人單位繳費率爲5%，職工本人不繳費，也不建立個人帳戶，只享受住院醫療報銷待遇。根據桂人社發[2015]81號文，從2015年12月14日起，不再設“單建統籌基金”和“住院醫療保險”的參保繳費檔次，新參保的單位和個人，一律參加“統賬結合”的基本醫療保險。
三、享受基本醫療保險待遇的條件
很多企業HR都認爲，單位一旦給職工參保，職工就可以立刻享受醫療保險。其實，享受醫療保險是有一定的條件的：企業和個人當月按時足額繳納醫療保險費後，可以當月起享受基本醫療保險待遇，一些單位因爲欠繳基本醫療保險費，被停止享受基本醫療保險，如果足額補繳完所欠基本醫療保險費以及滯納金之後，從補繳完當月起可以享受基本醫療保險待遇。在這裏，需要強調的是，如果單位實在無法按時支付基本醫療保險費用，需要到社保經辦機構，按照《社會保險費申報繳納管理規定》提供擔保並簽訂延期繳納基本醫療保險費協議。只有簽訂了延期繳納基本醫療保險費協議，本單位職工在延期繳納期間發生的醫療費用，在足額補繳完所欠基本醫療保險費之後，統籌基金支付部分纔會按規定予以支付。如果參保單位沒有簽訂延期繳納基本醫療保險費協議，欠費期間所發生的醫療保險費統籌基金不予支付。很多單位的HR並不知道需要簽訂這樣一個延期繳納協議，單位發生欠費後，沒有及時去社保經辦機構辦理，最終導致員工無法享受基本醫療保險待遇。對於靈活就業人員參保的，初次足額繳納基本醫療保險費之月起，第三個月纔可以開始享受基本醫療保險待遇。也就是說，初次參保人員，會有2個月的等待期。靈活就業人員經常因爲忘記，或者說要續保的時候正好資金有困難，沒有及時續保，這樣就造成了中斷繳費。《暫行辦法》規定，參保後連續中斷繳費超過3個月再續保，從足額補繳醫療保險費之月起，第三個月纔開始享受基本醫療保險待遇，這樣又有2個月的.等待期。所以，不要隨意中斷繳費，以免造成不必要的損失。達到法定退休年齡的人員，累計繳納基本醫療保險費滿25週年，退休後可按規定享受退休基本醫療保險待遇，單位和個人不再繳納基本醫療保險費。符合條件享受基本醫療保險待遇的退休人員，享受的醫療保險待遇與用人單位脫鉤，也就是說職工退休後，他們的醫療保險待遇不再受到單位經營好壞的影響。如果達到退休年齡，滿足退休條件時，累計繳費不滿25週年的，在辦理退休手續時，按規定一次性繳納不足的年份後，按規定享受退休人員基本醫療保險待遇。
四、基本醫療保險待遇
一般都知道，繳納了醫療保險費之後，可以拿社保卡看門診、買藥、住院還可以報銷。其實，基本醫療保險除了享受門診醫療待遇、住院醫療待遇以外，還可以享受門診特殊慢性病醫療待遇、門診特殊檢查、特殊治療待遇。大部分人員對門診醫療待遇和住院醫療待遇有所瞭解，所以，在這裏筆者主要講容易被忽略的門診特殊慢性病醫療待遇、門診特殊檢查、特殊治療待遇這兩種待遇。
1.門診特殊慢性病醫療待遇。
門診特殊慢性病包括冠心病、高血壓（高危組）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、精神病（限分裂症、偏執型精神障礙）、類風溼性關節炎、腦血管疾病後遺症期、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合徵、慢性充血性心衰、肝硬化、結核病活動期、再生障礙性貧血、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全、各種惡性腫瘤以及器官移植後抗排斥免疫調節治療等21種疾病。以上這些特殊疾病，需要長期服藥治療控制，不需要住院治療。根據《暫行辦法》規定，患有以上這些病種的參保人員，需要持相關的材料向就診的定點醫療機構醫保辦（科）提出申報，經過專家評審、認定後，可以享受門診特殊慢性病待遇。在選定的定點醫療機構發生的符合門診特殊慢性病支付範圍的費用，在職人員統籌基金支付70%，退休人員統籌基金支付75%，每個病種統籌基金起付標準是每人100元/月，每個病種每年最高可以享受5500元的待遇。如果一個患有以上21種疾病範圍的退休職工每月醫藥費用是800元，那麼統籌基金可以支付的金額是800*75%-100=500元，本人只要支付300元就可以，這樣就減輕了不少的負擔。但就是這麼一個對員工非常有利的政策，卻往往容易被HR忽略，沒有幫患有以上疾病的職工辦理或告知這類職工可以辦理特殊慢性病卡，從而讓這類職工錯失了享受門診特殊慢性病醫療的待遇。所以，單位的HR一定要知曉，有哪些特殊慢性病是可以享受待遇，並且要關心職工，及時瞭解職工的病情，指導職工正確就醫，讓職工得到及時的治療以及待遇的享受。
2.門診特殊檢查、特殊治療。
一些特殊的門診檢查項目費用非常高，《暫行辦法》規定，單價在200元以上的乙、丙類醫療服務項目，可以享受門診特殊檢查、特殊治療待遇。參保人員門診需要做特殊檢查、特殊治療的，單項價格在200元以上800元以下的項目，只要到定點有的醫保科或者醫保辦審批；單項價格在800元以上的的檢查或者治療項目，報定點醫院的醫保辦或者醫保科審覈，社會保險經辦機構審批後，統籌基金按規定比例進行支付。符合統籌基金支付的，在職人員統籌人員支付70%，退休人員統籌基金支付75%。如果一位退休患者需要做一個價格爲800元的檢查，經過審批後，統籌基金支付800*0.75=600元，患者本人只要支付200元。
3.異地就醫問題。
上述提到，《暫行辦法》適應範圍覆蓋南寧市、欽州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中區直駐邕單位。以上這些城市，雖然政策相同，但社保卡並不通用，這些城市之間同樣存在一個異地就醫的問題。所謂異地就醫就是指到統籌地之外的地區就醫。如一位職工在南寧市社會保險事業局參保，那麼對他來說，南寧市就是本地，他如果在南寧市定點醫療機構就醫，結算時出示社保卡，就可以直接結算醫療費，但如果他出差或者探親到了防城港，因病住院就醫，那就屬於異地就醫。對於異地就醫，只有辦理了異地就醫審覈備案的參保人員纔可以按規定比例報銷醫療費用，需要辦理異地就醫備案審覈的人員通常有以下幾類：第一，異地安置退休人員（指離開參保統籌地去長期跨省或者在北部灣經濟區外異地居住，並且根據戶籍管理規定已取得居住地戶籍的參保人員）；第二，在北部灣經濟區外一點工資或者居住3個月以上的人員；第三，因公出差、學習、探親、休假等原因需在統籌地區外異地居住超過3個月的。這些人員外出之前，必須先到參保地社會保險經辦機構辦理異地就醫審覈備案。辦理完畢異地就醫備案手續之後，在居住地定點醫療機構就醫的，方可按規定的比例結算醫療費用。社會保險是我國的重大民生工程之一，是建設小康社會，構建社會主義和諧社會的重要內容，也是全社會關注的熱點問題。作爲企業的HR，應該及時理解和掌握各類社保政策，做好員工的答疑解惑專家，更好地爲企業和職工服務。
參考文獻：
[1]廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳.《廣西北部灣經濟區職工基本醫療保險暫行辦法》[Z].2014.
[2]廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳.《關於實施廣西北部灣經濟區醫療生育保險政策同城化有關問題的通知》[Z].2014.