《肇慶市職工基本醫療保險辦法》(肇府〔2015〕6號，以下稱《職工醫保辦法》)已經2015年4月21日十二屆38次市政府常務會議審議透過，5月11日印發，2015年7月1日起施行。原《肇慶市城鎮職工基本醫療保險制度實施方案》(肇府〔2000〕10號)、《肇慶市市直單位城鎮職工基本醫療保險暫行實施細則》(肇府辦〔2000〕44號)同時廢止，及我市之前制定的有關規定與《職工醫保辦法》不一致的，以肇府〔2015〕6號文爲準。爲幫助廣大參保羣衆理解《職工醫保辦法》，我局對《職工醫保辦法》進行政策解讀，具體如下：
一、《職工醫保辦法》制定依據的法律法規
《職工醫保辦法》制定主要依據：《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)、《實施〈中華人民共和國社會保險法〉若干規定》(人力資源和社會保障部第13號令)、《國家發改委、衛生部等六部委關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)、《關於印發廣東省流動性就業人員基本醫療保險關係轉移接續暫行辦法的通知》(粵人社發〔2013〕70號)、《關於未達繳費年限的退休職工醫療保險繳費承擔主體的覆函》(粵人社函〔2014〕1669號)等。
二、《職工醫保辦法》規定的繳費費基、費率、待遇水平等的基本原則
職工醫保實行市級統籌，職工醫保基金的繳費費基、費率、待遇水平等設定堅持以收定支、收支平衡、略有結餘的原則，以及結合國家和省有關規定、我市實際情況確定。
三、職工醫保基金組成
職工醫保基金透過用人單位及參保人繳納的醫療保險費、逾期繳納醫療保險費的滯納金、職工醫保基金的利息、政府撥款等籌集形成。職工醫保基金劃分爲統籌基金和個人帳戶，並按有關規定使用。
四、哪些人可以參加我市職工醫保
我市職工醫保的參保對象(以下統稱參保人)：
(一)本市行政區域內的機關企事業單位、社會團體、民辦非企業單位、個體經濟組織等(統稱用人單位)的職工(含港、澳、臺和外國籍職工);
(二)本市行政區域內參加職工基本養老保險的靈活就業人員(統稱靈活就業人員)。
五、我市職工醫保的繳費工資(費基)及費率
職工醫療保險費由用人單位和職工個人繳費兩部分構成，繳費基數根據職工應稅工資確定，但低於本市上年度在崗職工月平均工資60%，按照本市上年度在崗職工月平均工資60%繳納;高於本市上年度在崗職工月平均工資300%，按照本市上年度在崗職工月平均工資300%繳納。
職工醫療保險費繳費費率爲8.3%，其中用人單位繳費費率爲6.3%，個人繳費費率爲2%，靈活就業人員用人單位繳納部分由個人承擔。
六、用人單位及靈活就業人員如何繳費
用人單位應當自成立之日起30日內到社保經辦機構辦理參保登記;用人單位變更或依法終止的，應自變更或終止之日起30日內，到社保經辦機構辦理變更或註銷社會保險登記。用人單位應當自用工之日起30日內到單位所在地的地稅部門辦理申報、繳費手續。
靈活就業人員按照自願原則直接向地稅部門申報繳納。首次參保的靈活就業人員由本人到戶籍所在地的地稅部門辦理申報、繳費手續。曾參加本市職工醫保的參保人，可以靈活就業人員身份繼續參保繳費。
七、用人單位申請緩繳的條件及程序
(一)緩繳條件。用人單位不得拖欠職工醫療保險費，拖欠期間職工發生的醫療費用由用人單位按醫保有關規定承擔。用人單位因不可抗力造成生產經營出現嚴重困難的。
(二)申請程序。符合條件的用人單位向省人民政府社會保險行政主管部門申請批准。
批准後，暫緩繳納一定期限的醫療保險費，期限一般不超過1年。暫緩繳費期間，免收滯納金。到期後，用人單位應當繳納相應的醫療保險費。
八、參保職工什麼時候開始享受醫保待遇
(一)開始享受時間。首次參保或中斷繳費後重新繳費的參保人，從繳費成功的次月1日起開始享受職工醫保待遇。
(二)結束享受時間。參保人和用人單位停止繳納職工醫療保險費的，參保人自停止繳費的次月1日起停止享受職工醫保待遇。未經批准的停繳，補繳後停繳期間不享受職工醫保待遇。
用人單位經批准緩繳期間，暫停職工醫保待遇。同意緩繳期內其職工的醫保待遇，在補繳用人單位全部職工的醫療保險費後按正常待遇核發。
九、職工醫保統籌基金待遇
(一)住院起付線標準：
職工醫保基金支付的起付標準爲：三級醫院1200元/次;二級醫院800元/次;一級醫院(含社區定點醫療衛生服務機構，下同)400元/次。轉診市外醫院起付線爲市內同級醫院起付線的120%。
(二)住院支付比例：
1. 參保人在市內定點醫療機構發生的起付標準以上納入職工醫保基金支付範圍的醫療費用，由職工醫保基金根據醫院級別按以下比例支付：一級醫院在職91%、退休93%;二級醫院在職85%、退休90%;三級醫院在職80%、退休85%;治療惡性腫瘤的，報銷比例再提高5%。
2. 參保人因病情需要轉往市外醫療機構就醫的，實行轉診制度，分別按以下比例支付：
(1)入院前經市內二級及以上定點醫療機構轉出並經參保所在地社保經辦機構備案，轉診到本市認定的市外定點醫療機構住院的，納入職工醫保基金支付範圍的醫療費用的支付比例，比市內同級定點醫療機構支付比例標準降低10個百分點。
(2)入院前未辦理轉診備案手續到本市認定的市外定點醫療機構住院，以及到非本市認定的市外定點醫療機構住院的醫療費用，納入職工醫保基金支付範圍的醫療費用的支付比例，比市內同級定點醫療機構支付比例標準降低25個百分點。
3. 長期在市外居住生活的退休職工和單位派駐市外工作的在職參保人需辦理異地就醫備案手續，在備案的定點醫療機構發生符合規定的醫療費用按市內同級別定點醫療機構的支付比例覈報;參保人轉診到備案以外的定點醫療機構參照市外轉診規定執行。
4. 參保人到非定點醫療機構就醫發生的醫療費(急診搶救除外)，不予報銷。
(三)特定病種門診待遇
已辦理特定病種門診卡的參保人在定點醫療機構診斷、治療發生符合職工醫保基金支付範圍的醫療費用，由職工醫保統籌基金根據醫院級別按以下比例支付：一級醫院在職91%、退休93%;二級醫院在職85%、退休90%;三級醫院在職80%、退休85%。其中，治療惡性腫瘤(限化療、放療、內分泌治療、射頻治療及生物治療)報銷比例再提高5%。特定病種門診轉診和異地就醫報銷比例參照市外住院規定執行。
(四)普通門診待遇
普通門診具體待遇另文規定。
十、統籌基金最高支付限額
職工醫保基金年度累計最高支付限額是指參保人一個年度內(即每年7月1日至次年6月30日)，一次或多次住院、特定病種門診就醫等待遇項目由職工醫保統籌基金支付部分的年度累計支付總額。目前，職工醫保基金年度累計最高支付限額20萬元，日後有調整時，另文規定。
職工醫保基金年度累計最高支付限額按出院、門診日期所屬的年度覈定。
十一、職工醫保待遇如何調整
職工醫保繳費標準、醫療保險待遇以及職工醫保統籌基金年度累計最高支付限額、補充醫療保險(含大病醫療保障)年度累計最高支付限額等，由市人力資源社會保障部門會同有關部門根據經濟社會發展水平、職工醫保基金執行狀況等提出調整方案報市政府批准執行。
十二、退休人員符合哪些條件享受退休醫保
參保人達到法定退休年齡，已辦理按月領取職工養老金，同時符合下列條件的'，退休後不再繳費，按照規定享受退休人員醫療保險待遇：
(一)參加職工醫保的累計繳費年限(含視同繳費年限)男滿25年，女滿20年;
(二)參加本市的職工醫保實際繳費年限累計滿10年。
十三、不符合享受退休醫保的躉繳規定
參保人按月領取職工養老金後，職工醫保累計繳費年限(含視同繳費年限)和在本市的職工醫保實際繳費年限不符合《辦法》第二十二條規定年限的，應按照差額年限多的一次性躉繳醫療保險費。
躉繳標準：以躉繳時本市上年度在崗職工月平均工資的60%爲繳費工資，繳費費率爲6.3%，躉繳費用由退休職工個人承擔，如原用人單位同意爲其全部或部分承擔的，可由用人單位承擔。
不符合享受退休醫保的參保人退休後不及時躉繳的，躉繳金額將會隨着上年度在崗職工月平均工資等因素調整而調整。
十四、職工醫保關係如何市外轉移
市內醫保關係無需辦理轉移手續，市外與市內之間醫保關係相互轉移按照《關於印發廣東省流動性就業人員基本醫療保險關係轉移接續暫行辦法的通知》(粵人社發〔2013〕70號)執行。
十五、職工醫保與城鄉居民醫保相互轉換時如何享受待遇
(一)城鄉居民醫保參保人轉參職工醫保的，且職工醫保處於繳費到賬狀態的，就醫時按職工醫保待遇覈報。但入院時爲城鄉居民醫療保險參保人，住院期間轉入參加職工醫保的，出院時按照城鄉居民醫保有關規定享受待遇，由城鄉居民醫保基金承擔。
(二)原已參加城鄉居民醫保的參保人，職工醫保停保後恢復城鄉居民醫保待遇。入院時爲職工醫保參保人，住院期間停止繳納職工醫療保險費，出院時爲居民醫保參保狀態的，按職工醫保和城鄉居民醫保享受時間分別結算，分別收取起付線，由職工醫保基金和城鄉居民醫保基金分別承擔。
按治療期結算的特定病種門診參照上述的住院規定執行。
十六、醫保個人帳戶資金如何劃入
醫保個人帳戶資金劃入社會保障卡(醫保IC卡)，劃入標準：除參保人每月按繳費工資2%繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶外，用人單位繳納職工醫療保險費的23%部分用於劃入個人帳戶，依據不同年齡段按以下標準劃入：45歲以下的參保人按本人繳費工資的0.6%劃入;45歲(含本數)以上至退休前的參保人按本人繳費工資的1.1%劃入;在本市各級社保經辦機構領取退休金的退休人員，按社保經辦機構當月所發養老金的4.5%劃入;不在本市各級社保經辦機構領取退休金的退休人員，按在本市各級社保經辦機構領取退休金人員的上年度全市平均退休金的4.5%劃入。
十七、醫保個人帳戶資金使用範圍
職工醫保個人帳戶資金可用於支付參保人及其家庭成員在定點醫療機構住院、門診就醫以及定點零售藥店購藥所發生的費用，以及其他規定的支付項目。任何個人或單位不能違規辦理醫保個賬提取現金，或超規定範圍使用，如使用醫保IC卡(社會保障卡)刷卡洗衣粉、花生油等不屬於醫保報銷範圍物品。
十八、參保人如何參加補充醫保
全市參保人統一參加補充醫療保險(含大病醫療保障)，資金從職工醫保基金中個人帳戶統一籌集代繳，具體金額由市人力資源社會保障行政部門單獨或會同有關部門根據補充醫療保險(含大病醫療保障)待遇水平確定。對因特殊情形無建立個人帳戶的參保人，需由個人或用人單位繳納。
十九、補充醫療保險待遇水平
目前，我市補充醫療保險待遇是指除統籌基金按規定支付的20萬元外，再報銷35萬元。日後，待遇調整時，另文通知。
二十、藥品如何納入醫保報銷
符合國家、省、市規定的藥品目錄，具體由市人力資源和社會保障局及市社會保險基金管理局按規定向參保人公佈。使用目錄內屬於甲類藥品的費用，100%納入職工醫保覈報範圍;屬於乙類藥品的費用，95%納入職工醫保覈報範圍，5%由參保人承擔。使用國家、省、市規定的藥品目錄範圍外的藥品費用，職工醫保基金不予支付。具體政策檔案可以檢視肇慶市人力資源和社會保障局門戶網站公佈的《關於明確肇慶市基本醫療保險藥品目錄有關事項的通知》(肇人社函〔2015〕142號)。
二十一、診療項目、服務設施目錄如何納入醫保報銷
符合國家、省、市規定的診療項目、服務設施目錄，具體由市人力資源和社會保障局及市社會保險基金管理局按規定向參保人公佈。診療項目、服務設施目錄範圍內項目費用按以收定支、收支平衡原則確定參保人自付比例，具體由市人力資源和社會保障局另外規定。
二十二、職工醫保先行支付需符合哪些條件
參保人因意外等原因就醫，其部分或全部醫療費用依法應當由第三人負擔的，分兩種情況處理：
(一)已明確第三人承擔醫療費用的比例，且無證明資料表明第三人不履行的，覈報待遇時確定參保人應當承擔醫療費用的比例，其對應的醫療費用按本市職工醫保待遇的標準計算。
(二)第三人無力承擔或者第三人逃逸的，以及第三人承擔醫療費用的比例無法確定的，參保人提供下列證明資料之一後，由職工醫保基金先行支付：
1.屬於刑事傷害的，應提供公安部門證明或者人民法院的裁判文書;
2.屬於交通事故傷害的，應提供公安交警部門的證明或者人民法院的裁判文書;
3.屬於其他應當由第三人負擔醫療費情形的，應提供有關各級行政部門出具的證明或者人民法院的裁判文書。
參保人應當提交所有醫療費用的原始票據等材料，並憑上述證明資料向參保所在地社保經辦機構申請支付。
二十三、參保人發生醫療費用時如何報銷
(一)參保人在定點醫療機構即時結算的：起付標準以下、納入職工醫保基金支付範圍的個人自付部分及自費部分的醫療費用由參保人直接與各定點醫療機構結算，並經本人或其親屬簽名確認;起付標準以上應由職工醫保基金支付的，社保經辦機構按照結算管理有關規定與定點醫療機構直接結算。
(二)參保人因定點機構沒有聯網或結算系統故障等客觀原因不能即時結算的：參保人在定點醫療機構全額支付住院費用後，攜帶原始票據等資料到參保所在的社保經辦機構辦理報銷，社保經辦機構按照本辦法規定的醫療保險待遇標準覈報。同時，參保人應當自出院或門診治療結束之日起2年內向參保地社保經辦機構申報待遇;超過2年的，職工醫保基金不予支付，因不可抗力、或存在法律糾紛等特殊情況除外。
二十四、參保人聯網結算需出示資料
參保人到本市範圍及市外聯網的定點醫療機構就醫，入院(門診)時，出示身份證和社會保障卡以及市社會保險基金管理局要求的其他材料。出院或門診結賬時，參保人需在定點醫療機構指定醫保視窗直接辦理醫保報銷手續。定點醫療機構收取出示資料時，一般只收取符合規定的複印件，禁止扣押參保人身份證或社會保障卡原件。
二十五、《職工醫保辦法》有哪些方便參保羣衆的規定
(一)爲方便參保羣衆就近就醫，小病不出社區，一級醫院住院、特定病種門診的報銷比例由原來在職85%、退休90%，調整爲在職91%、退休93%。
(二)落實國家和省對職工醫保關係轉移，對符合條件的異地領取退休金人員，可以選擇辦理我市退休醫保待遇手續。
(三)落實與省平臺聯網結算，方便羣衆在廣州合作定點醫療機構就醫時，直接享受醫保報銷待遇。
(四)其他。如將補充醫保直接納入醫療保障範圍、實行先行支付制度、開展普通門診制度等。