爲進一步完善我市基本醫療保險制度，提高醫保待遇水平及服務質量，經研究，決定調整基本醫療保險有關政策。現將有關事項通知如下。
一、調整城鄉居民醫療保險個人先自付政策
將《遂寧市城鄉居民基本醫療保險具體問題處理辦法》(遂人社發〔2013〕63號)中納入報銷範圍的“乙類藥品”和“支付部分費用”的診療項目個人先自付20%調整爲：納入報銷範圍的“乙類藥品”和“支付部分費用”的診療項目個人先自付15%。
二、提高中醫非藥物療法、中藥治療報銷比例
根據《四川省人民政府關於印發四川省“十二五”深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》(川府發〔2012〕38號)檔案精神，對我市在基本醫療保險(含職工醫保和城鄉居民醫保)中使用中醫非藥物療法、中藥治療的`，其費用報銷比例提高5%，原中醫醫療機構降低起付線，提高報銷比例不再執行。
三、增加職工醫保慢性特殊疾病(原慢性和重症疾病)病種
(一)將肺結核納入職工慢性特殊疾病病種。申報要求如下：
1.需提供各縣(區)疾控中心結防所或結核病治療定點醫療機構資料;
2.上述醫療機構提供的肺結核診斷證明;
3.上述醫療機構出具的肺結核治療完成療程的證明。
(二)慢性特殊疾病門診費用報銷按照《遂寧市人力資源和社會保障局關於我市城鎮職工基本醫療保險慢病和重症疾病及異地住院有關問題的通知》(遂人社辦發〔2012〕182號)執行。年度內已住院人員不享受慢性特殊疾病門診費用報銷。
四、增加職工醫保和城鄉居民醫保重症特殊疾病(原家庭病牀)門診病種
(一)將血友病、慢性活動性丙型肝炎(血清HCVRNA陽性)納入職工醫保和城鄉居民醫保重症特殊疾病門診病種。
(二)城鎮職工醫保重症特殊疾病門診費用報銷遵照《遂寧市人力資源和社會保障局關於我市城鎮職工基本醫療保險慢病和重症疾病及異地住院有關問題的通知》(遂人社辦發〔2012〕182號)執行;城鄉居民醫保重症特殊疾病門診費用報銷遵照《遂寧市城鄉居民基本醫療保險具體問題處理辦法的通知》(遂人社發〔2013〕63號)執行。慢性活動性丙型肝炎門診費用報銷限一個治療期。
五、付費總額控制指標調整
將遂寧市人力資源和社會保障局、遂寧市財政局《關於進一步加強職工醫保付費總額控制管理的通知》(遂人社辦發〔2013〕108號)中總額調整係數指標增加爲10個，即增加“醫保醫師管理”、“檢查陽性率”及“異地聯網結算”三個指標。
醫保醫師管理(N8)：執行了醫保醫師管理規定，沒有醫師違規的，上浮10%，違規醫師2人以上的下浮10-30%。
檢查陽性率(N9)：達到協議要求的，上浮10%，超指標20%以上的下浮10-50%。
異地聯網結算(N10)：按要求規範開展異地就醫聯網結算的，上浮10%，出現違規行爲的視情節輕重下浮10%-30%。
城鄉居民醫保總額付費參照職工醫保執行。
六、全面實行即時結算
(一)兩定互認。按照屬地管理原則，市內已取得當地醫保定點資格的“兩定”機構，市縣(區)醫保經辦機構均予以認可。“兩定”機構對市內參保人員提供即時報銷服務(包括職工醫保刷卡消費)。
(二)醫保基金結算管理。市縣(區)醫保經辦機構負責督促本地“兩定”機構對市內參保人員住院和醫保刷卡消費進行直接結算，並定期向參保地醫保經辦機構申請結算，醫保經辦機構收到申請後應即時辦理。
接入四川省異地就醫結算平臺的市內“兩定”機構按全省統一要求提供即時結算服務，由市醫保局在省平臺結算後與各縣(區)醫保局結算。
(三)醫療服務監管。就醫地醫保經辦機構負責轄區內兩定機構的醫療服務監管。
七、執行時間
(一)城鄉居民醫療保險個人先自付政策從2015年5月1日起執行;提高中醫非藥物療法、中藥治療報銷比例政策從2015年7月1日起執行。
(二)城鎮職工慢性活動性丙型肝炎門診費用報銷與城鄉居民慢性活動性丙型肝炎門診費用報銷同步執行。
(三)其他事項從2015年1月1日起執行。