[摘要] 目的 比較阿託伐他汀與瑞舒伐他汀治療冠心病合併慢性腎臟疾病3期的效果。 方法 選擇2009年1月～2012年1月本院收治的100例冠心病合併慢性腎臟疾病3期患者，將其隨機分爲實驗組和對照組，每組50例。實驗組應用阿託伐他汀治療，對照組應用瑞舒伐他汀治療，保證兩組患者血脂控制均達標，同時均給予規範冠心病Ⅱ級預防用藥，保證血壓、血糖等危險因素控制達標，觀察兩組患者治療3年後的差異。 結果 實驗組的肌酐清除率下降率爲22%，低於對照組的54%(P<0.01);實驗組的新增蛋白尿發生率爲18%，低於對照組的40%(P<0.05)，但兩組的急性心肌梗死發生率差異無統計學意義(P>0.05)，且均未發生猝死。 結論 與瑞舒伐他汀比較，阿託伐他汀對腎損害更小，是治療冠心病合併慢性腎臟疾病3期更好的選擇。
[關鍵詞] 冠心病;阿託伐他汀;瑞舒伐他汀;慢性腎臟疾病
由斯堪的納維亞辛伐他汀生存研究(Scandinavian Simvastatin Survival Study，4S)起，他汀類藥物在冠心病治療中的重要性得到反覆證明[1]。隨着長期的臨牀實踐，無論是目前我國冠心病指南提出的“50/18”方案，還是美國心臟病學院(ACA)或國心臟協會(AHA)提出的“50/17”方案，在選擇他汀類藥物中降脂達標仍是對冠心病獲益程度的重要判斷指標[2]。作爲目前僅有的、可達到降脂幅度>50%的他汀，阿託伐他汀與瑞舒伐他汀間的比較一直是關注點。臨牀試驗[3]證實，冠心病與慢性腎臟疾病存在相關性。在強化降脂治療新靶點研究(the treating to new targets trail，TNT研究)中，31%的冠心病患者合併慢性腎臟疾病[4]。另一項評價急性冠脈綜合徵(acute coronary syndrome，ACS)患者腎功能狀態的回顧性分析，中國3589名接受介入治療的ACS患者[平均年齡(61.74±11.37)歲]，運用簡化腎臟病膳食改良試驗(MDRD)公式對所有患者估算腎小球濾過率(eGRF)，62.6%患者合併不同程度的腎功能不全，其中13.1%爲中度以上腎功能不全;0.47%患者發生院內死亡，且死亡率隨腎功能惡化而增加(P=0.0013);2.09%患者發生出血，而腎功能狀態與出血發生相關(P<0.001)[5]。故研究兩種他汀在冠心病合併慢性腎臟疾病患者中的療效與安全性對指導臨牀藥物選擇具有重要意義，本文探討阿託伐他汀與瑞舒伐他汀治療冠心病合併慢性腎臟疾病3期的效果。
1、資料與方法
1.1 一般資料
選擇2009年1月～2012年1月我院門診或住院就診的100例冠心病合併慢性腎臟疾病3期患者，男性57名，女性43名，年齡41～73歲，平均(54.6±14.9)歲，將其隨機分爲實驗組與對照組，各50例。納入標準：①年齡至少18歲且不滿75歲;②均透過冠脈CT或冠脈造影明確診斷冠心病;③查血肌酐(Scr)兩次以上均升高，應用MDRD公式計算，eGFR持續維持在30～59 ml/(min・1.73m2)且≥3個月，MDRD公式爲186×Scr-1.164×年齡-0.203×(0.742女性)，但查24 h尿蛋白定量正常;④無相關藥物禁忌;⑤無嚴重肝臟基礎疾病。排除標準：未滿18歲;存在精神、軀體疾病不能表達自身意願及配合調查;不能配合完成相關檢測;拒絕參與本研究。
1.2 研究方法
實驗組應用阿託伐他汀(輝瑞製藥，國藥準字H20051408)，對照組應用瑞舒伐他汀(阿斯利康製藥，國藥準字J20120006)，保證兩組患者血脂控制均達標，同時給予規範冠心病Ⅱ級預防用藥，保證血壓、血糖等危險因素控制達標。觀察3年(36個月)後兩組患者的血脂達標率，腎功能(血肌酐估算腎小球濾過率)、蛋白尿、急性心肌梗死、心臟性猝死的發生率。其中腎功能變化以肌酐清除率作爲評判標準，應用MDRD公式計算eGFR，下降>5 ml/min視爲下降;蛋白尿以24 h尿蛋白>1 g爲陽性。
1.3 統計學方法
採用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準(x±s)表示，採用t檢驗，計數資料採用χ2檢驗，以P<0.05爲差異有統計學意義。
2、結果
2.1 兩組肌酐清除率下降率的比較
實驗組的肌酐清除率下降率爲22%，低於對照組的54%(P<0.01)(表1)。
表1 兩組肌酐清除率下降率的比較[n(%)]
與對照組比較，χ2=10.87，*P<0.01
2.2 兩組新增蛋白尿發生率的比較
實驗組的新增蛋白尿發生率爲18%，低於對照組的40%(P<0.05)(表2)。
表2 兩組新增蛋白尿發生率的比較[n(%)]
與對照組比較，χ2=5.88，*P<0.05
2.3 兩組心血管事件發生率的比較
實驗組用藥過程中發生急性心肌梗死2例(4%)，包括急性ST段擡高型心肌梗死及急性非ST段擡高型心肌梗死，對照組發生1例(2%)，兩組的急性心肌梗死發生率差異無統計學意義(P>0.05)，兩組均未發生猝死。
3、討論
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發展過程中脂質斑塊沉積是其中重要的一環[6]，多年來經過反覆試驗證實，高脂血症尤其是低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高與冠心病發病及病情進展密切相關[7]，特別是在合併易損斑塊時，血脂控制是否達標對患者預後存在明顯影響[8]。作爲同樣可將LDL-C降低達50%的他汀類藥物[9]，阿託伐他汀與瑞舒伐他汀在慢性腎臟疾病3期患者中均可發揮優秀的降脂作用，可將患者血脂控制在目標值水平，且對心血管事件的保護作用相似，但因兩種藥物的分子結構及代謝途徑間存在差異[10]，導致兩藥在慢性腎臟疾病3期患者中對腎功能的影響也有差異。瑞舒伐他汀主要經腎臟原型代謝，而阿託伐他汀則爲肝腎雙途徑代謝，且肝臟爲主要代謝途徑[11]，因此，瑞舒伐他汀對腎臟負擔更大。同時瑞舒伐他汀結構中較阿託伐他汀多一個2位的甲磺酰基團[12]，增加藥物排泄時含氮鹼基量[13]，增加氮排泌，也會影響腎功能[14]，上述差異在對腎功能正常患者用藥時可能因腎臟功能代償而表現不明顯，但對於存在中度慢性腎臟疾病患者，上述差異所引起的`對腎功能的影響就會顯現出來。
他汀類藥物作爲冠心病治療的基石，需長時間服藥[15]，故在應用時需高度關注對不同人羣的影響。在對冠心病治療獲益上無明顯差異時，對於合併慢性腎臟疾病患者更應注意藥物的腎功能影響，故對腎功能影響更小的阿託伐他汀應該是更好的選擇。