［摘要］目的對眼科臨牀急診教學體會進行總結，以提高臨牀教學管理水平。方法根據急診眼科病人的特點設定相應的眼科教學內容，加強臨牀教學示教及實踐技能培訓，在實踐教學過程中充分運用教學技巧。結果經過積極講解及示教可充分提高眼科急診教學質量。結論透過急診眼科的教學可提高眼科初級醫師的診治水平。
［關鍵詞］眼科急診；臨牀教學；體會
眼科急診伴隨眼科發展而快速發展，眼科急診患者就診率越來越高，主要以眼外傷爲主的急診患者近年來明顯增加。眼科急診病人的增多，使得對一線醫師、進修醫師的眼科急診帶教勢在必行，可提高工作效率，提高初級醫師的診治水平。
１眼科急診的帶教對象及帶教現狀
眼科學屬於外科學範疇，但有其獨立的特點，實踐性強是眼科突出的學科特點，尤其是急診眼部病變，其臨牀特點複雜多樣，病情變化迅速。因此，眼科臨牀醫師面對急診患者時，不但要掌握紮實的眼科理論知識，具備處理急診眼科的臨牀技巧，還要靈活處理醫患關係，具備一定的人文素養，綜合素質在處理眼科臨牀急診尤其重要。尤其對剛從事眼科工作的初級醫師、有志於從事眼科的實習醫師及進修醫師而言，急診眼科的培訓尤爲重要。急診眼科教學培訓的目的，首先要求掌握眼科常見病的基本臨牀表現、診斷依據及基本處理原則等基本理論，這也是教學第一步的基本要求；其次對急診患者的接診，並能迅速完善病人檢查，對患者的病情有初步的判斷；書寫急診患者的病歷時能做到書寫規範，此外能基本撐握臨牀急診處理技巧，安慰患者的緊張情緒等。對眼科住院醫師，則要以眼科急診常見病的理論、操作技能爲急診教學目標，爲他們之後從事眼科臨牀工作，尤其是處理眼科急診病人的日常臨牀工作打下堅實基礎。同時能夠熟悉眼科急診常見的診治思路及對病人的診療決策，培訓手術操作技巧，提高他們及時、準確處理急診的臨牀技能水平。同時眼科急診臨牀教學內容也包括在眼外傷等眼科急症現場的急診救治，與外科急診的處理目標一致，儘量避免患者局部組織的再次損害，最大程度儲存患者現有的視功能。除了注意患者的局部外傷情況，也要密切監測生命徵，維持患者生命徵的穩定。眼科急診臨牀教學中的主要環節，即在醫院眼科病房處置室或手術室對眼外傷患者進行及時有效的手術或清創縫合，以期儘快能減輕患者的痛苦，提高眼科急診患者救治的有效率，儘量避免或減少眼科的併發症。急診患者的病情相對平診患者更緊急，容易產生糾紛，眼外傷患者涉及到保險及賠付等問題，因此眼科醫師在處理急診患者時應保持高度警惕、嚴防醫療差錯，儘量減少額外事件發生［１］。目前，大多數綜合醫院沒有設定獨立的眼科急診，眼科急診醫學繼續教育資源貧乏。因此，如何建立正規的師資隊伍，加強教師的建設［２］，應用規範化的方法指導帶教初級醫師非常重要。目前，大多醫院眼科急診患者白天就診由眼科門診醫師治療，而夜間就診患者則由值班的眼科一線醫師接診治療。許多綜合醫院因學科發展而重視眼科急診，使眼科急診得以比較迅速的發展；且近年來眼科專科醫院的建立也促進了眼科急診的發展，但均無獨立的眼科急診專科。不管在綜合醫院還是專科醫院，所有的急診臨牀工作仍然由各眼科亞專業組醫師輪流承擔。眼科急診手術多爲年輕一線醫生處理，未真正建立起眼科急診的主要技術力量。由於眼科急診沒有綜合醫院急診科專門組建急救專業力量，因此處理眼科急診的醫師中，大多數未接受過眼科急診教育培訓，他們的眼科急診處理的基礎理論和操作基本來自上一級醫師傳授。因此每一位眼科醫師都應該加強系統及規範的眼科急診培訓，以便能使眼科急診的臨牀教學繼續改進。
２眼科急診常見病種及臨牀救治特點
（１）熟悉急診眼科的病種：如眼外傷，包括各種物理致傷、化學導致的等眼部創傷；急性疼痛性眼病，包括瞼腺炎、急性結膜炎、潰瘍性角膜炎、急性虹膜炎、眼內炎、眼眶蜂窩織炎等；急性高眼壓，如閉角型青光眼急性發作、各類內眼手術術後高眼壓；視力急性下降性疾病，包括視網膜動脈阻塞、急性視神經炎、視網膜靜脈阻塞、視網膜脫離、癔病、一過性視朦等［３］。熟悉疾病診療常規，才能做到接診急診患者時胸有成竹，爲後續治療打下良好的基礎，防範醫療糾紛的發生。（２）瞭解眼科急診的專科性：眼科急診的病情複雜，涉及眼科的急診患者，首先應穩定患者生命體徵，再針對眼部病症進行急診救治。眼部劇烈疼痛、眼瞼痙攣、屈光間質模糊就診的患者以及嚴重眼外傷的患者，要穩定患者煩躁情緒，必要時應用局部止痛藥，防止醫源性眼部損傷；視網膜動脈阻塞會導致不可恢復的完全失明，此時急診醫師則要爭分奪秒進行治療。
３正確書寫眼科急診病歷及與眼科急診患者的溝通
急診病歷記錄就診患者的主訴（病情發生發展及診治的.經過），記錄診斷及急診眼科醫師解決的醫囑以及護士執行醫囑的情況。如果發生急診糾紛，病歷則是解決糾紛的有力證據。眼科急診患者多爲夜間就診，大多需要立即手術處理，接診醫生必須要在短時間內把握急診患者主要的病史與必要的檢查，必須規範書寫及記錄急診病歷。比如眼外傷急診的患者首診中要描述患者當時受傷的情況，現場的處理情況以及當地的救治情況，接診時受傷眼部的症狀及體徵描述要詳細，初步處理的情況及預後要記錄清楚。急診患者就診後，由於時間緊迫，因此眼科醫師處理急診的溝通能力非常重要。由於病情較急，患者家屬處於焦慮狀態，急診醫師要儘可能簡單、形象、直觀地描述患者病情，在有限的時間內實事求是地向患者家屬解釋患者病情，取得患者家屬的理解，讓患者家屬明白手術的必要性及放棄治療的危害性，樹立起患者及家屬治療的信心，儘可能減少誤解，避免潛在的糾紛。良好的溝通能體現每１例急診患者病情的特殊性，全面而無遺漏，消除患者家屬對後續的治療及醫療費用所存在的疑慮，對患者術後可能產生的併發症心中有數，爲患者後續治療的信心打下良好的基礎。
４提高眼科急診臨牀教學質量
臨牀實踐技能培訓的加強是最重要的，眼科急診實踐應用性很強，住院醫師熟悉基本理論知識，也必須透過臨牀實踐加深印象，豐富實戰經驗。但由於患者急診就診時情況比較緊急，必須迅速處理病情，帶教老師無法針對病人進行現場詳細講解，也不能一邊處理一邊示教。因此，住院醫師在跟隨處理的過程中要注意觀摩全程處理，培養臨牀思維能力［４］。在處理病人後，住院醫師可以針對處理過程中不明白、不理解的步驟提出問題，及時請教老師。而老師則在急診典型病例的治療過程及治療結束後，對學生進行剖析、討論，提問學生，發現問題，再進行總結教學［５，６］。手術技能培養方面，要透過動物實驗反覆練習，在動物眼球上進行眼科手術基本技能操作的練習，並對住院醫師進行顯微切開、縫合、製作結膜瓣、鞏膜瓣、晶狀體摘除等不同層次的操作考覈，只有透過考覈後，才能在帶教老師的指導下完成急診手術，熟悉後才能自行開展急診手術，確保急診手術質量。由於眼部範圍狹小，檢查眼科患者要藉助裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡等特殊儀器才能看清，平時在帶教老師的帶領下在平診病人治療上多練習，避免在急診患者上進行操作練習。此外，可以運用現代化教學手段，在臨牀上儘可能拍攝病變圖片及錄製急診眼病的手術錄像，部分可以透過應用多媒體技術進行臨牀教學，透過形象生動的圖片、手術視頻和動畫資料進行演示［７］，使得處理過程變得直觀易懂，從而提高初級眼科醫師的學習興趣，提高教學效果。
［參考文獻］
［１］沈麗君，張宗端，宋宗明．眼科急診醫學臨牀教學探討［Ｊ］．西北醫學教育，２００８，１６（２）：３８３－３８５．
［２］陳錄賜．提高高等醫學院校臨牀教學質量的若干思考［Ｊ］．錦州醫學院學報（社會科學版），２００５，３（１）：２８－３０．
［３］夏小平．急診眼科學［Ｍ］．南昌：江西科學技術出版社，１９９９．２．
［４］王進，劉勇．醫學生臨牀教學實踐的思考［Ｊ］．湖南醫學高等專科學校學報，２００３，５（１）：５５－５７．
［５］柏寧．授課程式中以問題爲基礎教學法［Ｊ］．醫學教育與管理體制，１９９８，１５（３）：１２－１４．
［６］楊耀防．典型的以問題爲中心的教育過程剖析［Ｊ］．國外醫學醫學教育分冊，１９９４，１５（２）：１５０－１５２．
［７］陳嘉瑩，鄭子威．利用多媒體輔助手段改進影響眼科學見習質量的因素［Ｊ］．中國醫學教育技術，２００４，１８（３）：１６７－１６９．