［摘要］目的:分析我院臨牀藥師參與臨牀會診的特點及效果，爲兒科臨牀藥師選擇開展藥學實踐的模式和方向提供參考。方法:採用回顧性研究方法，查閱2013－2016年我院臨牀藥師參與的508例臨牀會診記錄，從申請會診的科室、會診原因、會診意見及採納情況、患兒預後等方面進行統計分析。結果:申請會診的科室主要爲新生兒醫療中心(322例，63.39%)，會診原因主要爲預防真菌感染(324例，63.78%)，會診意見主要爲制定個體化藥物治療方案(225例，44.29%)。會診意見被臨牀全部採納386例(75.98%)，部分被採納92例(18.11%)，未被採納30例(5.91%)。採納會診意見的病例治療有效率88.91%(425/478)，未採納會診意見的病例治療有效率26.67%(8/30)。結論:兒科臨牀藥師透過參與臨牀會診，在優化藥物治療方案、保障兒童用藥安全方面發揮着積極作用。
［關鍵詞］臨牀藥師;會診;兒科;合理用藥
臨牀藥師是以系統的藥學專業知識爲基礎，並具備一定醫學和相關專業基礎知識與技能，直接參與臨牀用藥治療，促進藥物合理應用和保護患者用藥安全的藥學專業技術人員［1］。臨牀藥師透過參與醫學藥學查房、醫囑審覈、疑難病例討論、會診、用藥教育、醫護宣教等工作，收集藥物安全性和療效等資訊，提供以患者爲中心的臨牀藥學服務。臨牀藥師參與會診是藥師工作模式從傳統的藥品供應管理型向藥學技術服務型轉變的重要標誌，是臨牀治療工作的一部分［2-3］。筆者透過對2013－2016年我院臨牀藥師參與的508例會診進行回顧性分析，探討兒科臨牀藥師會診的特點及效果，爲臨牀藥師參與臨牀實踐及提高會診水平提供參考。
1資料和方法
採用回顧性研究方法，調取我院臨牀藥學室儲存的2013－2016年我院臨牀藥師參與的所有臨牀會診記錄，根據患者病案號追溯查閱患者病歷。應用Excel2013軟件，從患兒基本資料、會診科室、會診原因、會診意見、用藥情況、意見是否採納、患兒預後等方面進行統計和分析。
2結果
2.1會診病例的基本情況
2013－2016年我院臨牀藥師參與臨牀會診共計508例，其中院內大會診32例(6.30%)。508例患兒中，男286例(56.30%)，女222例(43.70%);年齡中位數2.8歲，其中0～28d375例(73.82%)，29d～12歲98例(19.29%)，＞12歲35例(6.89%)。
2.2申請會診的科室分佈情況
臨牀藥師參與會診涉及兒科多個亞臨牀專科，申請會診的科室共18個，排名前五的科室依次是新生兒醫療中心、PICU、新生兒外科、呼吸科、血液腫瘤科。
2.3會診原因與會診意見
2013－2016年根據我院臨牀需求，臨牀藥師參與會診主要爲制定抗感染治療方案，多爲個體化藥物治療，共計445例(87.60%)。會診中涉及抗感染藥物(如氟康唑、拉氧頭孢、卡泊芬淨、頭孢哌酮/舒巴坦、萬古黴素、兩性黴素B、阿米卡星、柔紅黴素等)451例，涉及免疫製劑(如利妥昔單抗、巰唑嘌呤等)32例。會診原因主要爲預防真菌感染，會診意見主要爲制定個體化藥物治療方案。
2.4會診意見採納及患兒預後情況
基於患兒家庭經濟狀況或醫師的綜合考慮等，會診意見被臨牀全部採納386例(75.98%)，部分被採納92例(18.11%)，未被採納30例(5.91%)。以患者生命體徵、實驗室檢查、臨牀症狀改變作爲評價指標，三項指標均恢復正常爲“治癒”，其中任何一項指標出現改善可判定爲“好轉”，三項指標均未出現改善爲“療效不明顯”。478例採納會診意見的病例中，有效(治癒和好轉)425例，療效不明顯35例，因病情惡化、經濟原因或其他原因放棄治療或死亡18例。採納會診意見的病例治療有效率88.91%(425/478)，未採納會診意見的病例治療有效率26.67%(8/30)。
3討論
申請會診例數排名前五的科室依次是新生兒醫療中心、PICU、新生兒外科、呼吸科、血液腫瘤科，這些臨牀科室收治患兒較多，病情複雜且危重，特別是我院新生兒疾病以新生兒敗血症、新生兒肺炎爲主，患兒機體防禦能力差，感染較難控制。此外，我院配備了專職臨牀藥師團隊，覆蓋抗感染、神經、血液、新生兒、腎臟、呼吸等兒童專科，已與各臨牀科室建立了較爲穩固的長期合作關係，因而申請會診的科室分佈較廣。87.60%的會診原因爲制訂抗感染方案，提示我院在抗菌藥物使用方面對臨牀藥師的需求最爲突出。我國嬰幼兒抗感染藥物的選擇很少，特別是出現多重耐藥菌時，臨牀藥師亟需提供解決方案［4］。因爲我院新生兒內科會診例次較多，且新生兒真菌感染的發病率呈上升趨勢，所以總體看來臨牀藥師參與會診的原因主要爲預防真菌感染，以氟康唑爲多，其次是卡泊芬淨、兩性黴素B等。會診意見以制訂個體化給藥方案爲主，主要爲根據患兒情況及時調整藥物品種和用法用量。例如，1例患兒因“重症肺炎，鵝口瘡”使用多種抗生素治療半月餘，G試驗結果高，使用氟康唑治療效果差，臨牀考慮不能排除麴黴菌感染。會診意見爲伏立康唑可以治療麴黴菌，但年齡限制爲2歲以上，目前孩子2個月，而棘白菌素年齡限制爲3個月以上，可考慮使用，但要家屬簽署知情同意書，啓動臨時採購程序。本文結果顯示，會診意見採納率爲94.09%(478/508)，採納會診意見治療的有效率達88.91%(425/478)，表明臨牀對會診意見的認可度較高。本次調研發現，臨牀藥師可協助醫師評估並優選抗菌藥物用藥方案，在提高藥物治療效果、避免藥物相互作用、減少細菌耐藥性、減少藥品不良反應等方面爲各臨牀科室提供專業的指導。如何提高疑難危重症患兒的'藥物治療效果也是臨牀藥師面臨的挑戰。隨着會診的需求量及疑難病例的增多，對臨牀藥師的專業知識儲備、會診經驗等要求也越來越高。因此，臨牀藥師會診前應積極查找文獻資料，熟知兒科疾病的發病機制、病情變化規律等，既要提高醫學素養，更要夯實及更新藥學專業知識，建立臨牀藥學思維模式，與醫師互補互通，形成醫護藥相互協調的良性循環。藥師走向臨牀、參與臨牀藥物治療，是醫藥衛生事業發展的必然趨勢［5］。目前，我國尚缺乏臨牀藥師會診的流程和制度，會診藥師資格、會診質量、會診時限、記錄填寫格式以及責任界定等均缺乏考量標準，一定程度上也制約了兒科臨牀藥學服務的規範化。相關部門應加強臨牀藥師會診制度的建設和完善，有效提高會診的規範性和會診質量。當然，臨牀藥師參與會診不能僅侷限於提供用藥建議，還需綜合分析患者病情，提倡藥物治療與非藥物療法相結合［6］，開展主動跟蹤回訪，適時評估患者用藥後的病情變化，積累會診經驗。這樣既能加深與臨牀的聯繫，又能更好開展臨牀藥學服務，保障患者用藥安全。透過本次調查研究可爲臨牀藥師藥學模式和方向提供參考，具體體現在:(1)會診科室的分佈體現了臨牀對兒科臨牀藥師的需求較爲突出，可進一步推進兒科臨牀藥師專科化模式，儘可能覆蓋多病區，推廣專職臨牀藥師與兼職臨牀藥師協同發展的模式;(2)鑑於兒科用藥較爲複雜，需考慮年齡、劑量、病情等多因素，會診原因和會診意見的分析體現了兒科臨牀藥師可以抗菌藥物合理應用爲突破口，全面參與藥學實踐，提倡個體化藥物治療;(3)會診意見採納及患兒預後情況表明兒科臨牀藥師需加強專業技能的學習，建立臨牀藥學思維模式，與醫師互補互通，逐步取得醫護的認同，真正展現專業價值［7］。同時，應進一步加強兒科臨牀藥師的規範化培訓，緩解目前專業人員匱乏的壓力。
參考文獻:
［1］衛生部，國家中醫藥管理局，總後勤部衛生部．關於印發《醫療機構藥事管理規定》的通知［S］．2011-01-30．
［2］侯冠昕，鄧嬌，任天舒，等．2009－2012年本院臨牀藥師參與臨牀會診的回顧性分析［J］．中國新藥與臨牀雜誌，2014，33(7):545-547．
［3］朱曼，郭代紅，劉皈陽，等．臨牀藥師工作模式和管理體系探索［J］．中國藥房，2011，22(37):3503-3505．
［4］黃玉玲．我院2015年兒科臨牀藥師臨牀會診情況分析［J］．兒科藥學雜誌，2017，23(5):38-39．
［5］呂天益，陳明穎，陳化，等．臨牀藥師參與91例臨牀會診情況分析［J］．中國藥房，2014，25(30):2868-2870．
［6］孫淑娟．國內外臨牀藥師工作概況及SOAP模型在藥師會診中的應用［J］．中國藥物應用與監測，2010，7(5):309-311．
［7］熊光宗．臨牀藥學服務工作實踐與探討［J］．中國醫院藥學雜誌，2015，35(16):1512-1514．