摘要：醫學生的臨牀實習是醫學教育的關鍵環節。透過分析實習學生實習滿意度下降、實習學習量下降、實習紀律性下降的原因，探討改善醫學院實習生教育管理的對策。
關鍵詞：醫學院；實習生；教育管理
醫學生的臨牀實習是從課堂走向社會，從理論走向實踐的過渡階段，是基礎理論與臨牀實踐結合的橋樑，是將醫學生培養成爲合格的臨牀義務工作者的關鍵環節。臨牀實習爲醫學生了解、熟悉、掌握各種基本理論知識和實踐操作技術以及培養臨牀思維和獨立分析問題、解決問題的能力提供了必要的機會和條件，也爲醫學生了解社會、瞭解國情、深入羣衆、培養良好的醫德醫風提供了社會實踐的平臺。醫學生畢業到醫院工作後，其臨牀技能的靈活運用程度也直接影響到用人單位對培養學校的教育質量評價，進而間接影響到就業率的穩定，長期將會影響到學校美譽度的提升。因此，加強新形勢下的醫學生實習教育管理是醫學生順利完成實習任務的保證，是穩定就業率的保證，是提高學校美譽度的保證，理應受到高度重視。
一、當前醫學生實習教育管理中存在的主要問題
筆者所在的四川省瀘州醫學院是省屬高校，每年有本科實習學生2000餘名，三級乙等及以上臨牀教學醫院29所以及其他穩定的校外專業教學實習基地30餘個，其實習教育管理中存在的問題在醫學院中具有一定的代表性。爲了更好地研究當前醫學生實習教育管理中存在的問題及對策，學院成立了“瀘州醫學院本科學生臨牀實習教改科研課題組”，課題組透過羣體訪談、問卷調查、電話調查等形式對瀘州醫學院的實習學生、實習基地醫院、年級輔導員、國內其他醫學院校進行了調查，發現當前醫學生實習教育管理中主要存在的問題有以下三點。
1、擴招後實習學生人數大幅增加，科室帶教老師教學意識欠佳，學生實習滿意度下降
擴招後的實習學生人數總體比過去有明顯增加，雖然增加了實習基地，但科室的見習學生、實習學生總數比過去仍有所增加，實習基地醫院的帶教壓力較大。在2010年對瀘州醫學院各基地醫院隨機抽樣500名實習生的調查結果顯示，實習學生對科室老師的帶教水平評價爲“滿意”的佔56%，“一般”的佔30%，“不滿意”的佔14%。究其原因，一方面是優質的實習醫院級別高，病人多，臨牀醫生自身的醫療任務都很重，花在實習教學上的時間和精力不夠充沛。另一方面由於實習任務是軟指標，教學量沒有明確細化，責任並不落實，部分青年醫師的主要精力放在自身學歷的提高和晉升職稱的忙碌中，醫院給予的帶教補助又是杯水車薪，因而帶教老師的教學積極性欠佳。以上的主客觀原因導致臨牀醫生（尤以外科醫生比較明顯）普遍缺乏帶實習的工作激情，應付了事甚至很不耐煩，很多科室都不再開展專門針對實習生的小講座和案例分析。同時，鑑於醫療風險，現在實習學生動手操作的機會也大大減少，很多實習學生抱怨自己在科室基本上只是做一些簡單的重複工作，對學習的幫助不大，學習熱情從初時的高漲逐漸懈怠下來。
2.、會就業壓力加大，學生實習、考研、就業矛盾日益突出，學生實習學習量下降
醫學生的實習時間一般是10～12月，但國內各醫學院校安排的時期有所不同。如中國醫科大學、泰山醫學院、徐州醫學院、內蒙古醫學院、長沙醫學院等高校是第九、十學期安排實習；瀘州醫學院、廣州醫學院、廣西醫科大學、贛南醫學院等則是第八、九學期安排實習，第十學期返校再上提高課。這兩種模式各有利弊，但鑑於當前就業形勢嚴峻，就業招聘和考研主要集中在第九學期，因此無法繞開考研、就業對實習工作的干擾。課題組在對實習基地醫院的調查中發現，80%的實習醫院均反映“實習、考研、就業的體制性相互矛盾”是當前實習管理中最大的難題。干擾主要表現爲四種情況：一是部分實習生因爲參加就業招聘不斷請假而耽誤實習時間。二是由於地區醫院甚至部分縣醫院等用人單位只招收研究生以上學歷的.醫學生，爲了將來的前途，越來越多的本科生選擇考研。部分學生專心備考，實習時心不在焉，甚至不惜逃工複習。三是目前醫院體制改革，在絕大多數單位招聘中，參加面試後學生還需要參加當地人事部門組織的公招考試，實習學生在實習的同時要花費大量時間準備參加公招考試。四是近幾年部分條件好的醫院爲了優中選優，要求應聘學生初步面試後要試用一定時間方可簽約，這種單位對學生的吸引力很大，學生爲了滿足用人單位的要求向實習醫院請假。當這種請假沒有被批准時，有的學生就選擇了違紀曠實習。以上四種情況都會不同程度地影響實習質量，減少實習的學習量。
3、學生對實習重要性認識不夠，部分實習隊教師到崗履職情況欠佳，學生實習紀律性下降
在調查中發現，部分學生實習目的並不明確，對實習的重要性認識不到位，從而導致紀律性下降。不少學生還習慣於過去坐在教室裏聽課的學習模式，在實習過程中始終處於被動狀態，不知道身邊何事可學。有的學生不願在病人身上多下功夫，不屑做瑣碎小事，甚至認爲自己是“免費勞動力”，有幹活多了吃虧的錯誤思想，影響了學習積極性。有的學生簽訂就業協議後知道了自己將來要從事的專業，便對當前實習的無關科室失去興趣，從而喪失了許多學習的機會。還有一部分實習學生，因爲是獨生子女，常常以自我爲中心，紀律意識淡薄，在校時早就渴望到實習基地去放鬆，一旦管教不嚴便成爲脫繮野馬。而實習階段的學生管理也是學校管理的薄弱環節。大學生在校有輔導員專門管理，從思想到行爲無微不至，而實習後醫院遠離學校，一般是實習隊教師進行管理。以瀘州醫學院爲例，實習隊教師的選聘歷來是一個難點。學校各部門都不願意讓工作骨幹離崗去帶實習，因此都是儘量選工作能力不強，在部門沒有受到重用的。實在要派骨幹，也都是快去快回，最多半年輪轉。已婚年長的教師離開家庭，思家心切，經常找機會回家。單身年輕的教師雖能長駐基地，但由於工作經驗缺乏，在教育幫助學生時又顯得力不從心。以上內因和外因導致了實習學生教育管理不到位，部分實習學生不認真實習，進而出現違反科室規章制度和實習紀律的現象。
二、改善醫學院實習生教育管理的對策
1、提高實習帶教老師素質，設定科室“實習總醫師”
要提高實習質量，必須依靠高素質的實習師資隊伍。帶教老師不僅要有良好的醫德醫風、紮實的理論基礎和高水平的臨牀技能，還必須有較強的教學意識，熱心帶教。因此，要重視帶教老師的選拔和培養。在高校擴招、實習學生人數較多的情況下，各科室可參照“住院總醫師”（醫師崗位的一種，每週6～7天工作，每天24小時內均在病區或附近，以便隨時在崗）的方式設定“實習總醫師”，專人進行實習生管理。“實習總醫師”專門負責安排科室實習生的學習活動，紀律檢查，組織小講座和案例分析，組織出科考覈，確保實習學生在本科室學有所獲。“實習總醫師” 由基地醫院和實習隊教師對其工作進行考覈，可適當給予經濟獎勵和精神獎勵，與評職稱等待遇掛鉤，充分調動其工作積極性。設定“實習總醫師”等於在基地醫院成立以科室爲單位的學習小組，能加強實習生的紀律管理，能最大限度利用科室的學習資源對全體實習生進行教學，對科室醫師的教學水平也是一種歷練，具有一定的可操作性。
2、調整實習時間，實行彈性實習制與實習小學分制
就業、實習、考研都事關學生的切身利益，都很重要，不可偏廢。在充分重視醫學生實習的基礎上，也要充分認識到就業對學生個人及家庭、社會的重要性，認識到考研對學生的生存質量、緩解就業壓力所起到的重要作用，因此，三者只能合理分配有限時間，科學錯峯。在對瀘州醫學院各基地醫院隨機抽樣500名實習生的調查顯示，60%有考研意向，22%希望考研複習請假兩個月，57%希望是三個月。我國的考研時間一般是1月，故考研複習的最佳時間是11月和12月，而各地的“就業雙選會”、招錄考試也多安排在11月和12月，這段時間部分學生要到用人單位面試、試用、辦理就業協議審批手續等。據此提出“彈性實習與實習小學分制”的教改方案。
彈性實習制是指在保證實習效果的前提下，實習任務完成的時間由一段固定時間與選擇性時間、必修實習科室與限選實習科室相結合原則進行實習，類似於學分制下的必修課和限選課。學生在固定時間段的實習期間不能請假，必須完成規定量的實習任務。而在選擇性時間段內，可根據自身情況安排實習時間和實習科室，完成規定量的實習任務。在選擇性時間段內，留出11、12兩個月的機動時間，實習生可以專心複習考研，可以安心去找工作，也可以留在醫院認真實習，充分體現了以人爲本的育人理念。
實習小學分制是指模仿學分制教學管理而採取的實習生管理模式。按照實習大綱擬定各科室實習學分，要求實習學生完成一定的實習學分才認定爲實習合格，否則不讓其參加畢業考試。出科要嚴格考試，筆試和操作結合，確保實習質量。對於嚴重違反實習紀律或出科考試不合格者按規定補考。實習小學分制能兼顧培養目標和學生的學習興趣，能充分調動學生的學習積極性，確保了實習階段的安全管理和教學質量。
3、開展崗前教育培訓，加強崗上教育管理
要提高學生對實習工作的重視，減少違紀率，需要做好崗前教育培訓，加強崗上教育管理。在實習前安排不低於一週的時間對學生進行專題教育培訓，讓學生理解“實習就是產品出廠前的最後組裝階段”，關係人才質量，也關係學校的美譽度。崗前培訓的內容包括實習規章制度、醫院管理相關制度的學習、醫德醫風教育、師生及醫患溝通能力培訓、臨牀基本技能強化訓練、實習基地黨支部建立與黨務工作培訓等。夯實基礎，方可使學生進入醫院後能儘快轉變角色，適應新的崗位。
第二個方面是加強崗上教育管理。其關鍵在於選拔工作能力強的實習隊管理教師和科室實習總醫師。其中，實習隊教師建議在基地醫院當地招聘，例如可選擇實習基地醫院的離退休管理幹部，他們既熟悉醫院情況，又有豐富的管理經驗，只要給予合理的報酬和充分的肯定，就可以把他們的工作積極性調動起來。實習隊教師交給實習基地醫院和學校雙重管理，學生參與監督。這就避免了學校派遣實習隊教師離開家庭，思家心切的根本問題。實習隊教師和科室實習總醫師要像輔導員一樣承擔起學生心靈耕耘者的角色，幫助醫學生樹立正確的人生理想信念，珍惜臨牀實習的每一天，勤學、多練、博採、善思，爲畢業後在醫療崗位上爲人民服務打下堅實的基礎。同時，學院的領導和輔導員也要經常深入實習基地巡查，掌握情況，及時溝通，確保實習工作順利進行。
三、結語
綜上所述，醫學院實習生教育管理存在的問題有的來源於體制性矛盾，有的來源於帶教老師或學生本人的主觀原因。問題較普遍，也難於解決，但只要解放思想，積極探索，就一定能克服困難，保質保量地完成教育重任。