中醫內科學是一門連接中醫基礎理論、中醫診斷、中藥方劑與中醫臨牀實踐的橋樑學科，涉及中醫五臟六腑等不同系統的疾病，與中醫臨牀聯繫密切，是引導學生從“醫學生”走向“醫生”的重要一環。其中，如何引導學生掌握臨牀診療思維無疑是中醫內科學臨牀見習教學的重點和難點。
然而，現有的中醫內科學教學模式難以適應目前我國中醫藥事業發展的需要。尤其是理論與實踐相脫節，使現行的課程體系顯出不足。主要表現在以下幾個方面：①課程理論教學時數高，中醫內科學的理論教學仍按照教材編寫的順序採用分章節課堂講授的方式，內容中部分與其他學科重複，而課堂講授時主要以教師爲中心，以傳輸大量理論知識爲主，忽略了學生的主觀能動性，學生負擔過重，接受知識是機械的、被動的，不能掌握有效的學習方法，難以對疾病的病因病機、診斷、辯證和治療進行較好的理解和掌握。②課程中基礎與臨牀缺乏緊密的聯繫與滲透，缺乏靈活性，內容枯燥，不能有效的進行知識拓展，學生學習興趣不濃，以應試爲主要目的，忽視了對學生的中醫思維能力和辨證論治能力的培養。在進入臨牀後，因患者疾病複雜多變，使學生往往感到無從入手，進而產生嚴重的畏難情緒，甚至對中醫學習產生牴觸情緒。③實踐課時過少，一學期僅3次見習教學。由於中醫內科學教材按照不同的臟腑進行編排，見習課程多固定分佈於課程前期某一章節之後，使得在臨牀見習時難以恰好見到相關典型案例，無法將臨牀的實際情況與教材內容緊密結合，理論與實踐相脫節。此外，患者的病情一般都比較複雜，多是涉及多個臟腑的疾病，學生在見習時遇到課堂沒有講授過的臟腑疾病時難以抓住要點。這些問題不僅嚴重影響了中醫內科臨牀教學效果的提高，更對培養具有中醫臨牀思維的中醫醫師產生不利的影響。因此，如何根據中醫內科學的特點，建立適用於臨牀實際的臨牀教學模式，引導學生從課堂到臨牀思維的轉換，對於培養合格的中醫醫師具有重要意義。筆者結合自己課堂教學過程及臨牀帶教中的體會，對《中醫內科學》臨牀見習的教學方法進行初步探討。
1見習前置
中醫學是一門與臨牀實踐結合非常密切的學科，古人即有“熟讀王叔和，不如臨證多”的訓所以儘可能早、儘可能多的讓學生接觸臨牀是學好中醫內科學的重要手段。在學習中醫內科學課程之前，學生已在課堂系統地學習了中醫基礎理論、中醫診斷學、中藥學、方劑學等基礎課程，已經基本完成了中醫主幹課程的學習，所欠缺的就是將所學習的內容串聯起來應用到臨牀的能力。而中醫內科學本身屬於一門臨牀學科，課程內容本身比較枯燥，單憑課堂上講授，學生往往不感興趣。在我們的課堂教學和臨牀實踐中也發現，很多學生難以將患者的臨牀症狀與中醫內科學中所描述的“證候特徵”進行對應，對於舌象、舌苔的判斷更是存在很大的差異。因此，在學習中醫內科學之前，即開始一階段的臨牀見習有助於學生對既往學習的知識進行一個直接、感性的接觸。透過直接接觸病人，對已經學過的中醫望聞問切四診的技能可以直接應用，進而加深理解一些中醫特定的症狀名詞，如“五心煩熱”、“咳聲重濁”等；對中醫常見的病種也有了感性認識，使學生對疾病產生好奇，帶着好奇心再去上課，效果將會事半功倍。所以，中醫內科學的臨牀見習時間宜早不宜晚，在課堂前，或者同時開始，邊上課邊臨牀，在保證現有課時數量的情況下，適當減少理論課程講授的課時，增加臨牀見習，對於學生更好地理解中醫對疾病的認識，把握疾病發生髮展的病因病機起到重要作用。
2增加醫案討論
醫案作爲中醫典籍的重要組成部分，包含了大量古今醫家豐富的臨牀經驗。同時，流傳下來的醫案也是歷代醫家治療成功的真實案例，是學生了解臨牀的重要視窗。因此，透過閱讀分析醫案，是學習中醫臨牀思維和歷代名醫經驗的重要方式。選用古今名家醫案作爲案例教學的內容，對於引導和培養學生閱讀古今醫籍的興趣和習慣，瞭解古今醫家的臨證思路，拓寬對於中醫臨牀的認識和思維，提高專業素質具有重要意義。我們在實踐中，認爲在醫案討論教學中應注意以下幾點：
2.1醫案真實可信 醫案的選擇必須真實可靠，對於中醫的治療過程和效果才能具有說服力，也才能展現辨證的準確性。
2.2醫案要有完整性 由於選擇的醫案主要用於本科生的教學討論，因此醫案的選擇必須具有完整性，而不能選擇描述過於簡單，甚至需要根據醫案來推測患者主症、病因病機的醫案。完整的醫案能夠明確反映出疾病發生、發展、治療結果，能夠使學生從病案中獲知有關疾病的病因病機演變的.全過程及治療後疾病的轉歸，有利於使學生對疾病的辨證論治建立起全面的認識。
2.3醫案的典型性 要選擇能夠與中醫內科學教材相匹配的典型醫案，才能使學生加深課堂知識的理解。中醫內科學教材中對於每個病進行辨證分型主要以單證爲主，對於證型和病因病機的講解偏於簡單，便於學生理解和記憶。但是，由於臨牀疾病的複雜性和多樣性，在病案中的辨證分型不容易找到與教材相對應的案例。而學生還處在一個初學的狀態，對於病案的理解和分析能力有限，爲了更好地促進學生對於疾病病因病機、辨證分型和診斷治療的理解，在選取病案時宜選用與教材結合的比較好的病案，由淺入深，逐漸深入，可以加深學生對於疾病的認識。
2.4師生結合 醫案教學不同於課堂知識的講授，師生的結合是提高教學質量的重要手段。透過教師和學生共同討論，尤其是學生的自主分析和討論，寫出病案的診斷、辨證分析、治則治法及處方用藥，並由其它學生做出點評分析。這樣可以充分調動學生的學習積極性，增加學習愛好，培養其運用所學的知識進行分析問題、解決問題的能力。可以使過去教師單向講授的被動模式轉換爲教師與學生雙向溝通的積極教學模式。
3循序漸進培養學生臨證水平
中醫學本科生進行中醫內科學臨牀見習對剛剛從基礎課學習階段步入臨牀課程的學習，儘管在基礎學習階段有過《中醫診斷學》等部分課程的見習，但是尚不繫統、全面。因此，在進行中醫內科學臨牀見習時應該注重見習的循序漸進，逐漸培養學生的臨證水平。在臨牀帶教中注意到：學生在剛開始進行臨牀見習時，問診的技巧不高，問題不能抓住重點，問病史不夠深入全面，比如問到患者“發熱”時，並未對發熱的熱型、熱度、持續時間、起病原因、有無惡寒等進行詢問，以致在辨證時無法分辨外感發熱還是內傷發熱。因此，在帶教時首先注重培養學生採集病史的能力，要求學生在課餘時以“十問歌”爲基礎，將中醫問診的內容進行仔細全面的回顧，引導學生從“醫學生”向“醫生”的轉變，從教材中學習疾病的症狀到自己採集可靠的病史和症狀。中醫四診中，舌診和脈診的主觀性最強，學生掌握起來也最難，其中尤以脈診爲甚。然而，診脈是一箇中醫醫生必備的臨牀技能之一，在臨牀辨證及鑑別診斷中起到非常重要的作用。因此，我們在臨牀見習時，首先要求學生多多體會正常脈象，只有對正常脈象有很深的印象，才能對“病脈”有深刻的理解。學生多處於20歲上下的年齡，多數身體都很健康，因此，我們尤其鼓勵學生經常互相體會彼此的脈象。在見習時，對典型的舌象、脈象進行認真的體會，―使學生對舌脈診的文字認識轉化到感性認識。處方用藥-中醫臨證的最後一環，也是最關鍵的一環。而遣方用藥最關鍵的是要能夠對患者的病情有全面的認識，能夠正確的分析患者的病因病機、標本虛實。因此，從學生見習開始，我們就鼓勵學生在獨立採集病史之後，對患者的病情進行分析，用病因病機解釋患者現有的症狀。這樣一方面能夠使學生在分析的過程中認識到病史採集的是否完善，另一方面能使學生從病因病機一症狀的對應上不斷完善對疾病的認識，進而提高處方用藥的水平。
4結語
中醫內科臨牀見習教學是培養高質量中醫藥人才不可或缺的環節，對於中醫院校的教學醫院培養出熟練掌握中醫理論及技能的中醫藥人才尤爲重要。透過在教學方式方法方面的不斷改革和完善，充分發揮學生作爲教學主體的作用，有效調動了學生學習的主觀能動性，激發了學生的學習興趣。同時透過改革，改變了以往教師講、學生聽的教學習慣，引導學生逐漸掌握了中醫內科臨牀思維方式，培養學生正確的望聞問切的方法、辨證思維及處方用藥的能力，使學生對未來的臨牀工作更有興趣，更有信心。在今後的教學實踐過程中，還需要我們不斷地完善中醫內科臨牀見習的帶教方法，爲培養學生的臨牀思維和臨牀實踐能力打下堅實的基礎。