【關鍵詞】 循證醫學；教學；婦產科學
面向21世紀，我國的教育改革正全面貫徹“素質教育”的指導思想，這既是經濟發展和社會發展的需要，更是我國新世紀教育改革和發展的需要。循證醫學(evidence～based medicine，EBM)即遵循科學證據的醫學，其核心思想是“任何臨牀醫療決策的制定，都需要基於科學研究的依據”，它要求醫生“慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好研究證據，結合醫生個人的專業技能和臨牀經驗，同時考慮病人的價值和願望，將三者完美地結合，制定出病人的治療措施”［1］。明顯區別經驗爲主的傳統臨牀思維方法，可使學生學會自我更新知識和臨牀技能的方法和技巧，在臨牀醫療決策中將現有的最佳臨牀研究證據融入臨牀思維和決策中，提高疾病的診療水平，也體現了以患者爲中心的服務理念。作爲臨牀醫學教育的重要組成部分，婦產科教學的改革也必須適應這一趨勢的要求，近年來，我們根據本院的實際情況，在教學改革中注意加強對學生創新思維與循證思維的培養，結合兩者的優勢，從而將素質教育滲透到教學實踐中，取得了較好的成績。
1 在婦產科教學中引入循證思想的重要性
傳統的醫療模式的運作過程是醫生知識經驗的臨牀再現、驗證和重複運用的過程，強調知識的吸收和經驗的積累，實質上屬於經驗醫學的範疇；傳統的臨牀醫學教學模式與之相一致，強調以傳授知識、經驗和技能爲目的，以培養知識技能型人才爲目標。目前，我國的醫學高等教育傳統教學工作由於教科書從編寫、印刷、出版和發行歷時較長，婦產科教學仍習慣於傳統教學模式，即根據教學大綱的要求，按照教材的順序和內容，以課堂知識的灌輸爲主，臨牀實踐爲輔進行教學，學生主要忙於記筆記，來不及主動思考，學生的學習過程很大程度上表現爲記憶過程，很少發現問題或提出問題；教科書和專家意見成爲絕對權威；學期末透過強化記憶，考試即可順利過關。如此培養出來的醫學生可能基礎理論和基本技能較好，但綜合分析、解決問題的能力不夠，創新精神、創造能力、自我學習、更新知識的能力不足，同時依靠陳舊過時的知識和有限的個人經驗進行醫療決策，其後果是某些有效、安全、廉價的醫療措施未被臨牀醫師常規使用，相反一些無效甚至有害的措施卻被長期廣泛應用，造成有限的衛生資源不必要的浪費，同時有損患者的身體健康。現有的這種教學，一定程度上受教材質量、教師專業素質及的限制，所傳授的知識和經驗難免過時，甚至存在誤區，有其侷限性；因此我們要轉變教育觀念，不僅應將知識和經驗傳授給學生，更重要的是將循證醫學的原則、嚴謹的思考問題和解決問題的能力教給學生，強調不斷進行知識更新，使學生掌握以問題爲基礎的循證醫學教育技巧和方法，由知識的被動接受者轉變爲學習的設計者和主動者，既注重基礎知識的掌握，又鼓勵學生自覺並勇於探索，學會學習，使學生終身受益［2,3］。
2 如何在婦產科教學中實施循證醫學教育
2.1 正確樹立循證醫學的觀點
循證醫學對傳統的經驗醫學有巨大的衝擊力，可能會使一些教師和學生產生誤解，認爲循證醫學可以忽視臨牀經驗，忽視臨牀基本知識和技能的學習，直接獲取最新的治療方法及方案。這種觀點是錯誤的。在進行循證醫學學習和教育的同時，我們要正確認識到傳統的臨牀經驗有侷限性，必須根據最新的大規模的證據進行醫療決策，但臨牀經驗和基本技能是臨牀工作的重要基礎，是構成醫生良好素質的前提，不能忽視。循證醫學講究的是兩者的完美結合，醫生在掌握好紮實的臨牀基礎知識、積累臨牀經驗、具備嫺熟的臨牀技能的同時，加強循證醫學意識，在實踐中實施循證醫學。兩者的關係見圖一。
2.2 提高教師對循證醫學的認識和應用能力
循證醫學是教育的發展方向，實施循證醫學教育的首要工作是提高教師對循證醫學的認識，教師首先應該轉變教學觀念，積極透過繼續教育實現自身知識體系的完善和發展，更新和學習相關知識。教師透過自學、討論交流等方式學習和掌握了循證醫學的相關知識，並已經在臨牀醫療工作和科研項目中逐漸開展，運用了循證醫學。透過循證醫學的實踐，使教師自身的思維能力和模式發生轉變，掌握循證醫學的`思維方法，即以問題爲中心、解決臨牀實際問題爲目的的思維模式。同時將循證婦產科學編入教學大綱，明確要求學生掌握或瞭解的教學內容，以4學時介紹循證醫學基本概念、與婦產科學的關係以及在婦產科臨牀實踐中的應用，並舉例說明，如循證醫學與早產、循證醫學與多囊卵巢綜合徵、循證醫學與子宮內膜異位症等。
2.3 循證醫學知識的訓練
循證醫學教育的一個重要方面就是訓練學生如何發現問題、分析問題並努力解決問題。分析和解決問題的途徑和手段之一，就是對現有理論、方法和結果進行提取、分析和判斷，作爲一種新的思維模式，其基本步驟如下：①提出臨牀問題：隨着醫學科學的發展，疾病的複雜性，需要解決的問題越來越多；②收集有關證據：根據提出的具體問題，蒐集文獻資料尋找最佳最新證據；③評估證據：嚴格評價資料的有效性和可用性，然後作出臨牀決策；④實施證據：臨牀醫生可將其用於患者，在臨牀實施這些有用的證據；⑤效果評價：評價應用當前最佳證據指導解決臨牀具體問題的效果如何。
我們在婦產科教學階段，對臨牀醫學院的學生按照實習小組進行了循證醫學的訓練，各組學生在帶教老師的指導下，提出婦產科相關問題，按照循證醫學的方法進行了查詢、分析以及判斷，對照書本知識，提出了自己的見解。我們透過循證醫學知識的訓練，使他們初步掌握了循證思維方法。
2.4 指導學生在臨牀實踐中應用循證醫學
婦產科的教學和實習幾乎是同時進行的，因此，教學中注重循證醫學的教育十分重要。我們遵循循證醫學的原則，以問題爲基礎的教學方法，啓發學生開展自主性的學習，充分調動學生的積極性。先透過對患者的病史、體徵、各種檢查發現並提出有關疾病預防、診斷、預後、治療病因等方面需要解決的問題；然後按照解決問題的需要指導學生採用正確的檢索策略和途徑全面地尋找相關證據；根據臨牀流行病學和循證醫學評價文獻的原則，嚴格評價研究證據的真實性和臨牀價值，幫助學生運用研究證據並結合臨牀專業知識及患者的選擇指導醫療決策。如我們在子宮內膜異位症引起的不孕、腹腔鏡手術後的藥物治療問題上，臨牀常有一些不同觀點。那如何用藥能夠提高受孕率就成爲一個問題中心。透過引導學生提出問題，按照循證醫學的原則，指導學生進行文獻檢索，找出所有“子宮內膜異位症”，“手術治療”、“藥物治療”有關的中英文文獻，選出所有隨機對照研究，發現大部分文獻爲保守手術治療後，應用達那唑治療以預防復發，療程爲3～6個月。分析文獻發現，多項的臨牀雙盲隨機對照研究提示，應用達那唑對保守手術後的子宮內膜異位症患者進行治療時，複發率在隨訪12～36個月有明顯的下降，且手術後及時使用藥物鞏固治療效果較好。檢索其他的醫療文獻發現，有4篇文獻得出了上述相似的結論，證明我們在查找文獻、分析和判斷文獻，並得出結論的過程是正確的。這樣學生不僅學會了收集、整理和分析文獻的方法，又進行了循證醫學的實踐，對子宮內膜異位症的術後藥物治療的時間有了全面的認識。透過循證醫學實踐，極大地培養了學生提出問題、分析問題和解決問題的能力，有效調動了他們學習的積極性和主動性，培養了臨牀思維能力。由此可見，循證醫學的教學模式下，改變了學生學習知識的方式和方法，使學習過程由被動吸納變爲主動獲取［4，5］。
【參考文獻】
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［3］陸俊羽，錢桂生，陳維中，等.以研究型教學法爲基礎的循證醫學教學探討［J］.西部醫學，2006，18（4）：258-260.
［4］陶軍，楊天德，劉禹蓮.循證醫學與臨牀醫學教育模式的改革［J］.中華醫院管理雜誌，2004，20（9）：549-551.
［5］雷志英，黃愛民，羅小瓊，等.腹腔鏡在不明原因不孕證中診斷和治療的臨牀研究［J］.中國現代藥物應用,2008,2(19):15-16.