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江蘇省政府關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見
蘇政發〔2016〕178號
各市、縣(市、區)人民政府，省各委辦廳局，省各直屬單位：
爲貫徹落實《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)精神，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，推進全民醫保體系建設，深化綜合醫改試點，促進城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，結合我省實際，現提出如下實施意見。
一、總體要求與基本原則
(一)總體要求。
認真貫徹習近平總書記系列重要講話特別是視察江蘇重要講話精神，落實國家關於深化醫藥衛生體制改革的要求，按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，堅持統籌兼顧和協調聯動，整合城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)制度，建立覆蓋範圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”的城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度，推動保障更加公平、管理服務更加規範、醫療資源利用更加有效，促進全民醫保體系持續健康發展。
(二)基本原則。
1.統籌規劃、協調發展。把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發展和綜合醫改試點重要內容，突出醫保、醫療、醫藥三醫聯動，加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險等銜接，強化制度的系統性、整體性、協同性。
2.立足基本、保障公平。立足經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮並逐步縮小城鄉差距、地區差異，保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇，實現城鄉居民醫保制度可持續發展。
3.積極穩妥、有序推進。積極做好管理體制調整、醫保政策完善、經辦服務優化等工作，穩步推進制度整合。加強整合前後的銜接，確保工作順暢接續、有序過渡，確保羣衆基本醫保待遇不受影響，確保醫保基金安全和制度執行平穩。
4.創新機制、提升效能。堅持管辦分開，落實政府責任，完善管理執行機制，深入推進支付方式改革，提升醫保資金使用效率和經辦管理服務效能。充分發揮市場機制作用，調動社會力量參與基本醫保經辦服務。
二、整合基本制度政策
(一)統一覆蓋範圍。
城鄉居民醫保制度覆蓋範圍包括城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。各地要以實施全民參保計劃爲抓手，進一步完善參保方式，促進應保盡保，避免重複參保。
(二)統一籌資政策。
繼續實行個人繳費與政府補助相結合爲主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。各設區市要統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，統一併合理確定籌資標準以及個人與政府分擔比例。整合後的實際人均籌資和個人繳費不得低於現有水平。現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大的地區，可採取差別繳費的辦法，用2-3年時間逐步過渡到同一籌資標準。在精算平衡的基礎上，逐步建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
城鄉居民醫保實行年度繳費制度，中小學生和大專院校等全日制在校學生以學校爲單位參保，其他居民以社區、所在鄉鎮行政村爲單位，統一辦理參保登記和個人保費代徵工作。對醫療救助對象以及符合條件的建檔立卡低收入人口的參保個人繳費部分，按規定給予資助。積極探索委託銀行代扣代繳、網上銀行繳費等便捷的繳費和續保方式。
(三)統一保障待遇。
各設區市要按照保障適度、收支平衡的原則，逐步統一保障範圍和支付標準，爲參保人員提供公平的基本醫療保障。按照整合後個人醫療費用負擔不增加的原則，做好醫保待遇政策銜接。逐步統一城鄉居民醫保住院醫療費用起付標準、支付比例、最高支付限額，政策範圍內基金平均支付比例在75%左右。進一步完善門診統籌，主要保障城鄉居民在基層定點醫療機構就醫的門診常見病、多發病和慢性病醫藥費、一般診療費和家庭醫生簽約服務費等費用支出，基金支付比例原則上不低於50%。嚴格控制目錄外藥品和醫用材料的使用，逐步縮小政策範圍內支付比例與實際支付比例間的差距。合理確定過渡期內不同繳費檔次的待遇標準。
同步整合城鄉居民大病保險，有效減輕參保人員大病醫療費用負擔。推動兒童先心病等22類重大疾病保障向按病種付費和大病保險平穩過渡，並確保待遇水平不降低。鼓勵發展商業健康保險，滿足城鄉居民多層次醫療保障需求。
(四)統一醫保目錄。
統一城鄉居民醫保藥品、診療項目(含特殊醫用材料)、醫療服務設施等基本醫療保險三個目錄，明確支付範圍。按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定，遵循臨牀必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。完善醫保目錄管理辦法，實行分級管理、動態調整。
(五)統一定點管理。
將城鎮居民醫保和新農合定點醫療機構納入城鄉居民醫保協議管理範圍。各設區市要統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考覈評價機制和動態的准入退出機制，並負責定點醫療機構的准入、退出和監管。省級管理機構要重點加強對統籌區域外的省、市定點醫療機構的指導與監督。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。
(六)統一基金管理。
合併城鎮居民醫保基金和新農合基金，設立城鄉居民醫保基金。合併前，各統籌地區應對基金進行清算，對基金的結餘及債權、債務等情況進行審計。城鄉居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理，執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。基金獨立覈算、專戶管理，基金預算由同級政府批准執行。
結合基金預算管理全面推進付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結餘的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結餘率和累計結餘率。基金當年結餘率控制在10%以內。建立健全基金執行風險預警機制，對基金執行實行動態分析和監控。加強基金監督和審計，強化預決算管理，嚴格規範基金支出，確保基金安全完整、平穩執行。
三、理順管理體制
(一)統一行政管理。
整合各級城鎮居民醫保和新農合管理職責，統一基本醫保行政管理職能，由人力資源社會保障部門承擔，會同有關部門做好城鄉居民醫保的'統籌規劃、政策制定、綜合協調、監督檢查等工作。
(二)整合經辦機構。
整合現有城鎮居民醫保和新農合經辦資源，按照“編隨事走、人隨編走”原則，將衛生計生部門負責管理的新農合經辦機構、編制、人員、經費和資訊系統等，整體移交人力資源社會保障部門，實行基本醫保統一經辦，爲城鄉居民提供一體化經辦服務。完善經辦機構內外部監督制約機制，加強培訓和績效考覈。
(三)創新經辦管理。
完善管理執行機制，優化經辦流程，提高管理服務效率和服務水平。鼓勵建立競爭經辦機制，創新經辦服務模式，推進管辦分開，在確保基金安全和有效監管的前提下，以政府購買服務的方式委託具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務，激發經辦活力。整合前已經委託商業保險公司參與城鎮居民醫保、新農合經辦服務的地區，要深化探索創新並加強對商業保險公司相關業務的指導和監管。繼續推進商業保險公司承辦城鄉居民大病保險。
(四)建立醫保管理會商機制。
各地要發揮多部門優勢，由人力資源社會保障部門牽頭，衛生計生、財政、物價等部門參與，建立會商機制，共同研究醫保基金支付和醫保服務目錄、醫療服務監管等，聯動制定相關政策措施。各級深化醫改領導小組要定期研究基本醫保重要政策，統籌政策制定和調整，強化各項政策銜接，協調解決矛盾問題。
四、深化醫保支付方式改革
(一)完善支付方式。
系統推進按人頭付費、按病種付費、按牀日付費、總額預付等多種付費方式相結合的複合支付方式改革。在總結完善的基礎上推廣病種分值結算辦法，重點推進按病種付費、按疾病診斷相關分組(DRGs)付費。全面推進醫療機構實施臨牀路徑管理，擴大支付方式改革對定點醫療機構的覆蓋面。到2017年，實行按病種付費的病種不少於100個。
(二)健全醫保談判機制。
完善醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，合理確定年度總額控制指標、醫藥費用付費方式、支付標準及結算時間等。加強醫保支付政策與醫藥價格調整和藥品供應保障制度建設等的銜接，制定合理的醫療服務和藥品支付標準，引導定點醫療機構規範醫療服務行爲，控制醫療費用。
(三)加強醫保與醫療改革協同。
積極發揮醫保政策的調節作用，透過制定差別化的支付政策等措施，促進醫保支付政策向基層醫療衛生機構和符合分級診療制度的就醫人員傾斜，支援參保居民與基層醫療衛生機構及家庭醫生團隊開展簽約服務，推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。對未執行首診就醫管理規定的，可適當提高個人自負比例。積極探索結合門診統籌建立基層首診、按人頭付費的改革，並與基本公共衛生服務有效銜接，透過購買服務與支付方式的有效結合，促進疾病預防和健康管理。到2017年，參保居民在基層醫療衛生機構的就診比例達60%以上，支付給基層醫療衛生機構的醫保基金達當年籌資總額的30%以上。
五、提升經辦服務效能
(一)提高統籌層次。
城鄉居民醫保實行設區市統籌，同步提升城鄉居民大病保險統籌、覈算層次。各地要圍繞統一待遇政策、基金管理、資訊系統和就醫結算等重點，穩步推進設區市統籌，逐步實行基金設區市統收統支、統一管理。暫不具備基金統收統支條件的設區市，可先建立市級調劑金制度。加強基金的分級管理，調動各縣(市、區)政府及經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。
(二)優化經辦服務。
藉助移動互聯、大數據等資訊技術，強化電子社保的應用，改進經辦服務手段和管理辦法，簡化和優化服務流程。健全城鄉居民醫保關係轉移接續辦法，加強城鄉居民醫保與職工醫保制度在繳費年限、待遇享受等方面的銜接，實現保障權益隨參保居民流動轉移。推動省內異地就醫聯網結算，建立跨省異地就醫即時結算合作機制和異地就醫協管機制。完善政府投入機制，保障經辦機構正常管理和執行。
(三)完善資訊系統。
整合現有城鎮居民醫保和新農合資訊系統，建立覆蓋城鄉的醫療保險資訊網絡。依據國家、行業標準，統一資訊系統建設標準和醫療服務項目、藥品、疾病名稱與編碼等標準。基於政府資訊資源共享交換平臺，統一各類醫保、大病保險、居民健康、醫療救助資訊系統與醫療機構的網絡、數據對接，實現業務協同與資訊共享，強化資訊安全與患者資訊隱私保護。
(四)健全服務網絡。
建立健全城鄉居民醫保服務網絡，拓展基層人力資源社會保障服務平臺的基本醫療保險服務功能。縣級以上醫療保險經辦機構要加強對基層服務平臺的指導和醫療保險工作人員的培訓，做好城鄉居民參保登記、資訊採集和政策宣傳等工作。探索建立與服務人羣和業務量掛鉤的人員配備機制。
(五)強化醫療服務監管。
完善城鄉居民醫保服務監管辦法，充分運用協議管理，強化對醫療服務的監控作用。各級醫保經辦機構要利用資訊化手段，實施醫保智能審覈和實時監控，促進合理診療、合理檢查、合理用藥。衛生計生行政部門要加強醫療服務監管，規範醫療服務行爲。
六、確保整合工作平穩推進
(一)加強組織領導。
各地、各部門要把整合城鄉居民醫保制度作爲實施民生共享戰略、深化綜合醫改試點的一項重要任務，精心組織實施，紮實有序推進。省政府成立由分管副省長任組長，省人力資源社會保障、機構編制、發展改革、財政、衛生計生、民政、物價、保監等部門負責人爲成員的整合城鄉居民基本醫療保險制度工作領導小組，統籌協調、指導督促整合工作，領導小組辦公室設在省人力資源社會保障廳。各地也要建立相應的協調機制，加強對整合工作的組織領導。要認真分析和妥善處理整合工作中的矛盾和問題。將城鄉居民醫保制度整合工作納入政府績效考覈和督查重點內容，加強督查考覈，確保整合工作順利開展。
(二)明確工作進度和責任分工。
整合城鄉居民醫保制度工作，時間緊、任務重。各設區市要在2017年2月底前出臺實施方案並報省人力資源社會保障廳備案，對整合工作作出安排和部署。各市、縣(市、區)要在2017年6月底前完成工作職能調整和經辦機構整合，從2018年起實施統一的城鄉居民醫保制度。要嚴明工作紀律和財經紀律，切實做好相關職能、機構、人員、基金、資產等整合和移交工作，確保基金安全，確保人員不散、工作不斷、秩序不亂，確保參保人員就醫、結算不受影響。各地在實施統一的城鄉居民醫保制度前，除按國家和省規定調整政策之外，不得調整城鎮居民醫保和新農合政策。
各地人力資源社會保障部門要做好城鄉居民醫保制度整合工作的組織實施。衛生計生部門要督促指導醫療機構規範醫療服務行爲，協同人力資源社會保障部門做好城鄉居民醫保制度整合前後的銜接。機構編制部門要做好城鄉居民醫保管理和經辦職能調整、機構編制劃轉工作，根據整合後的工作需要，合理設定機構、配備編制。財政部門要做好新農合基金移交的監督和納入財政專戶管理工作，安排城鄉居民醫保財政補助資金，統一補助渠道，保障經辦服務經費。民政部門要做好睏難參保人員的繳費補助和醫療救助與基本醫療保險、大病保險的銜接工作。審計部門要對城鄉居民醫保基金進行審計監督。價格部門要加強醫藥價格監管，配合做好城鄉居民醫保制度整合相關工作。保險監督部門要做好商業保險機構承辦城鄉居民醫保、大病保險項目的銜接工作。
(三)做好宣傳引導。
加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，合理引導羣衆預期。積極宣傳城鄉居民醫保工作成效和改革進展，妥善迴應公衆關切，努力營造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍。
江蘇省人民政府
2016年12月30日
江蘇醫療保險政策相關解讀：
此前，江蘇省政府出臺了《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》，整合城鎮居民醫保和新型農村合作醫療兩項制度，實行覆蓋範圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理“六個統一”，統一後由人力資源和社會保障部門承擔行政管理職能。各市、縣(市、區)在2017年6月底前完成工作職能調整和經辦機構整合後，從2018年起實施統一的城鄉居民醫保制度。
起付標準、支付比例、最高支付限額將逐步統一
江蘇此次兩項制度整合後，參保人員的醫保待遇不降低現有醫保報銷水平。在此基礎上，逐步統一城鄉居民醫保住院醫療費用起付標準、支付比例、最高支付限額，政策範圍內基金平均支付比例在75%左右。
此外，本次整合還將在完善門診統籌、整合城鄉居民大病保險等方面展開動作。完善門診統籌主要保障城鄉居民在基層定點醫療機構就醫的門診常見病、多發病和慢性病醫藥費、一般診療費和家庭醫生簽約服務費等費用支出，基金支付比例原則上不低於50%。嚴格控制目錄外藥品和醫用材料的使用，逐步縮小政策範圍內支付比例與實際支付比例間的差距。推動兒童先心病等22類重大疾病保障向按病種付費和大病保險平穩過渡，並確保待遇水平不降低。鼓勵發展商業健康保險，滿足城鄉居民多層次醫療保障需求。
相關負責人告訴記者，以前，居民醫保和新農合實行不同的醫保目錄。新農合的基本藥品目錄範圍較窄，只有幾千種藥品，而全省居民醫保目錄涵蓋3萬多種藥品。《實施意見》統一城鄉居民醫保藥品、診療項目(含特殊醫用材料)、醫療服務設施等基本醫療保險3個目錄，明確支付範圍。
2至3年內逐步過渡到同一繳費水平
整合後的城鄉居民醫保繼續實行個人繳費與政府補助相結合爲主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。《實施意見》還要求整合後的實際人均籌資和個人繳費不得低於現有水平。
根據《實施意見》，對於現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大的地區，可採取差別繳費的辦法，用2至3年時間逐步過渡到同一籌資標準。在精算平衡的基礎上，逐步建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
據悉，城鄉居民醫保實行年度繳費制度，中小學生和大專院校等全日制在校學生以學校爲單位參保，其他居民以社區、所在鄉鎮行政村爲單位，統一辦理參保登記。對醫療救助對象以及符合條件的建檔立卡低收入人口的參保個人繳費部分，按規定給予資助。
長期以來，新農合和居民醫保實行縣(區)級統籌，各地財力不同，參保人員的待遇享受也有差異。整合後，江蘇省要求各設區市要按照保障適度、收支平衡的原則，逐步統一保障範圍和支付標準，爲參保人員提供公平的基本醫療保障。
可避免重複參保，覆蓋範圍超過98%
記者瞭解到，目前國內城鄉居民醫療保險包括三大類：城鎮企業職工參加職工醫療保險，沒有工作的城鎮居民參加城鎮居民醫療保險，農村居民參加新型農村合作醫療。其中，城鎮企業職工醫療保險由個人和企業共同繳費，城鎮居民醫保和新農合實行個人繳費和政府補貼相結合。
城鎮居民醫保和新型農村合作醫療兩項制度整合後，城鄉居民醫保制度覆蓋範圍包括現城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工醫保人員以外的其他所有城鄉居民。據悉，截至2015年底，江蘇省城鎮居民醫保和新農合參保人員合計5168萬人，覆蓋範圍超過98%。
以前，居民醫保和新農合分屬兩個部門管理，人力資源和社會保障部門負責居民醫保，衛生部門負責新農合，制度間相對獨立，缺乏銜接與協調，一些外出打工人員在城市參加職工醫保後，往往還會在老家參加一份新農合。制度整合後，現有兩項制度經辦和資訊系統也將整合，可有效避免重複參保、重複待遇享受現象。
根據《實施意見》，加快醫保制度整合的同時，江蘇省還將進一步完善醫保支付方式，系統推進按人頭付費、按病種付費、按牀日付費、總額預付等多種付費方式相結合的複合支付方式改革。重點推進按病種付費、按疾病診斷相關分組付費。