作者：龐曉東，葉啓彬，彭寶淦，匡正達，曹燕
【摘要】 ［目的］評價PRSS治療幼兒進展性脊柱側彎的矯正效果和觀察脊柱生長期維持矯正的情況。［方法］2000年6月以來，作者對23例幼兒進展性脊柱側彎用PRSS進行1次性矯正，不植骨融合，隨診分析手術時年齡分佈，手術前後脊柱側彎角度變化，脊柱固定節段的生長情況和併發症。［結果］平均隨訪時間2.8年，5例在5年以上。術前平均側彎角度爲80.7°，術後矯正角度30.5°，平均矯正率62.2%。隨訪側彎角度平均34.7°，與術後進行比較P＞0.05,表明側彎矯正角度無明顯丟失，無嚴重的併發症發生。脊柱固定節段平均生長13.3 mm。［結論］PRSS治療進展性幼兒脊柱側彎，不需植骨融合1次手術即可滿意矯正側彎和在脊柱生長期維持矯正且不影響固定節段的脊柱生長，是1種較理想的矯正生長期兒童脊柱側彎的矯形裝置。
【關鍵詞】 幼兒脊柱側彎； 進展性； PRSS
Abstract：［Objective］To determine the effectiveness and results of the PRSS instrumentation in providing and maintaining scoliosis correction while allowing spinal growth in young children.［Method］Since June 2000,23 patients with progressive early onset juvenile scoliosis underwent one stage PRSS procedure without ysis included age at surgery,measured changes in scoliosis angle,spinal growth and complications.［Result］The mean follow-up period was 2.8 years,more than 5 years in 5 scoliosis improved from average 80.7° to 30.5° after initial surgery,with a corrective rate of 62.2% and the scoliotic curve in latest follow-up was 34.7°,compared with post-operation（P＞0.05）indicating no significant loss of length of the growth of instrumented spine was 13.3 sever complications in the series.［Conclusion］The PRSS which dispenses without bony fusion is a safe and an effective instrumen for management of juvenile provides and maintains desirable scoliosis correction in one stage procedure,while allowing spinal growth.
Key words：juvenile; scoliosis; PRSS
幼兒性脊柱側彎（juvenile scoliosis，JS）發生在3～10歲年齡段，不管其病因是什麼，在10歲以前，95%病人的側彎會隨年齡加重，這種早發進展性脊柱側彎（early-onset scoliosis，EOS）還可影響胸廓和心肺的正常發育。未經治療的病例，死亡率很高。因此，早期（在10歲前）矯正進展性兒童脊柱側彎，既可矯正側彎，又可保證心血管系統和呼吸系統的良好發育，同時可預防2次發育高峯側彎迅速加重,意義重大。
過去已應用多種方法試圖控制脊柱側彎的發展，如：石膏固定法、支具法和早期後路植骨法，均證明療效不佳。稍後出現用多種可延伸矯正裝置，如皮下Harrington棍〔1〕Luque-Trolly法〔2〕，單根和雙根延伸棍法〔3、4〕。鈦制肋骨擴展胸廓成形術〔5〕等，取得1定療效。但上述方法均需反覆手術延長內固定，需植骨融合，影響脊柱生長和運動爲其缺點。如何克服既矯正幼兒脊柱側彎，又不影響兒童脊柱生長和運動這1矛盾，成爲發育中兒童脊柱側彎矯治中的1個難題。針對上述問題，葉啓彬等於1998年研製成脊柱側彎板-棍矯正裝置PRSS（plate-rod system for scoliosis）〔6〕，用於治療生長期兒童脊柱側彎，具有1次性矯正和維持脊柱側彎矯正功能，避免反覆手術，不植骨融合，不影響小兒生長和運動等特點。從2000年6月～2006年，採用PRSS治療10歲以下生長期幼兒脊柱側彎23例，療效滿意，現報告如下。
1 PRSS裝置的應用（圖1）
本組23例均用PRSS進行矯治，手術時，PRSS的釘鉤釘固定在椎板上，從而減少脫鉤危險。然後上下端椎板上的釘鉤均用橫位連接體連接。板棍放在凸側，圓棍安放在凹側並用上下橫位連接體聯結，組成1堅強的矩形矯正裝置，在下位連接體下方棒尾預留出1段長度以滿足病人脊柱縱向長高。板棍從凸側對脊柱側彎施以矯正力，術中無縱向撐開力，不致發生截癱。整個裝置僅上位連接體處固定，而板棍及圓棍下端不固定，可隨兒童生長延伸，手術時不需植骨。
圖1PRSS矯正脊柱側彎示意圖，板棍放在凸側進行側推矯正，圓棍放在凹側，形成框架結構進行脊柱矯形
2 臨牀資料
從2000～2006年採用PRSS脊柱側彎矯正裝置治療23例10歲以下幼兒型脊柱側彎患者，其中男11例，女12例；手術時平均年齡（7.98±2.28）歲（3～10歲）。側彎類型：特發性側彎13例，先天性側彎8例，神經纖維瘤病2例。側彎主彎部位：胸段側彎7例，胸腰段16例，術前側彎平均80.7°（45°～125°）。術後19例得到隨訪及X線檢查分析。對主側彎角度和棒尾預留的長度進行術後和隨訪時比較。（採用SPSS 10.0統計軟件進行統計學分析，2組間比較分別採用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗）。結果見表1、2。
3 治療結果
本組平均隨診（2.8±1.4）年（6個月～6年），隨診2年以上13例，術前脊柱側彎平均80.7°（45°～125°）。術後矯正爲平均30.5°。平均矯正率爲62.2%。隨訪時主側彎角度變化：8例無矯正丟失，其中1例有進1步矯正；3例僅有5°以內矯正丟失，其餘均有大於10°不同程度丟失，但均較術前明顯減輕（圖2）。將主彎側彎角度進行術後和隨訪時比較（P＞0.05）（表1），統計學分析無顯著性差異，顯示矯正度無明顯丟失。
透過測量下方橫聯下的棒尾長度來觀察幼兒手術矯正節段脊柱生長情況（圖2）。本組無斷棒、脫鉤，無明顯合併症和併發症，有少數病兒術後早期有面板刺激現象，有1例有1處發生滑囊炎給予封閉治療。隨訪的棒尾長度平均（36.04±19.66）mm，術後出院時的棒尾長度爲（49.38±22.34）mm，統計學分析有顯著性差異（P＜0.05）。顯示矯正節段脊柱仍在生長。
4 討 論
4.1 10歲以下早發進展性（EOS）脊柱側彎的治療進展與問題
對於10歲以下幼兒進展性脊柱側彎治療已有很多報道，如支具矯形，脊柱融合術，生長棒技術，前路鉚釘生長調控技術，肋骨假體胸廓成形技術（VEPTR）等。但至今仍沒有取得突破性進展。表1 主彎側彎角度術後和隨訪時比較（略）
圖2患者，女，4歲，進展性幼兒型脊柱側彎，支具治療無效 圖2a手術前X線顯示脊柱胸段向右側彎，Cobb?s角45°;圖2b用PRSS手術矯正到6°;圖2c、2d手術後5年隨訪X線片角度無丟失，板棍下端隨脊柱生長上移滑達4.5 cm;圖2e術前外觀；圖2f～2g手術後外觀明顯改善
4.1.1 支具矯形及融合技術
Kahanovits等〔7〕認爲：如幼兒側彎角小於35°，肋椎角小於20°，應用Milwaukee支具可取得較好的預後，如果側彎角度大於45°，肋椎角大於20°，最終需行脊柱融合術，且幼兒配戴支具困難，易發生壓瘡，並且影響胸廓發育。早期的後路融合後,由於不能控制前方椎體的不正常生長可發生曲軸現象，此後又出現前後路融合，此法限制了脊柱和胸廓的'發育，並且對肺功能有害。
4.1.2 國外不植骨或短節段植骨融合的“生長棒技術”應用現狀
早期的皮下Harrington技術〔1〕和Luque-Trolly〔2〕技術，因治療效果不佳或自發融合而棄用，近期較流行方法有幾種：兒童型ISOLA〔8〕，單生長棒〔3〕，雙生長棒法〔4〕。
Thompson,GH等於2007年4月對生長棒技術治療重度EOS的結果進行總結，證明對控制EOS脊柱側彎畸形進展和改善肺功能有效，並允許脊柱繼續生長。他們用此法治療了28例，手術時平均年齡10歲，平均每6～10個月手術延伸1次內固定，平均隨診6年，結果見表3。表3 生長棒技術治療幼兒脊柱側彎結果（略）
4.1.3 垂直撐開擴展胸廓的鈦肋骨假體技術（vertical expandable prosthetic titanium rib,VEPTR）〔5〕
幼兒進展性側彎合併有肺功能不全者爲治療脊柱側彎中又1難題。Campbell Jr 等〔5〕用VEPTR胸廓擴展成形術治療有肺功能不全胸椎先天性脊柱側彎。透過用電刀在凹側楔狀切開鬆解肋間肌後，放置單側鈦制人工肋骨-脊柱支撐固定或雙側肋骨-骨盆支撐固定。應用該項技術治療16例（男7例，女9例）進展性先天性EOS。手術時年齡平均4.5歲（1.4～9.5歲），平均隨訪時間4.3年，平均每個病人的手術次數9.3次。此手術要求病人胸壁有1定堅強度，拇指胸壁推移試驗陽性，胸廓過軟的患者不適用該技術。13例術前不吸氧者，術後呼吸功能無惡化，3例呼吸功能不全者，1例從術前需要管道通氣提高到僅需吸氧，1例術前需要管道通氣提高到術後不需要吸氧，1例術前僅需吸氧惡化到術後需要管道通氣。術前平均側彎77°，術後爲40°，隨訪時39°，矯正率爲49%。所有脊柱均有生長。但有10/16個病人有併發症，達62%，包括肋骨鉤移位，脊柱鉤移位，鉤斷裂，感染，面板壞死等。
4.2 國內的生長棒技術-PRSS技術的矯正原理
針對目前國外對於生長髮育期幼兒及兒童的矯形的單或雙生長棒系統和VEPTR系統均採用縱向撐開矯形，有過矯致截癱危險,並且需多次手術矯正以適應患兒脊柱的繼續生長髮育,使患兒遭受多次手術痛苦和患兒家庭承擔更多的醫療費用,併發症多，而且最後還需植骨融合的現狀。國內目前採用治療生長髮育期兒童脊柱側彎的新型矯正裝置-脊柱側彎板棍矯正裝置PRSS，其矯正原理與國外完全不同，其是用鋼板提供側推力來矯正脊柱畸形，術中無撐開力，故脊髓不致牽拉損傷。在板棍放入後，能在術後對脊柱側彎椎體的兩側終板產生生物力學調控作用，即在每個畸形椎體凸側發生壓力，而在凹側產生牽張力，此作用在X線上可見到脊柱側彎處椎間隙術前凹側窄，凸側寬現象在放置PRSS後而發生逆轉〔9〕（圖3）。根據Hueter-Volkmann定律〔10〕，壓應力可抑制骨骺軟骨生長，張應力可刺激骺軟骨生長，PRSS放置後在側彎椎體兩側發生的不對稱應力可引起椎體兩側軟骨終板不對稱生長髮育，從而使脊柱生長變直。PRSS的這1矯正原理可透過RT-PCR方法觀察試驗動物終板壓應力側和張應力側的X型膠原RNA的表達及光彈試驗等實驗研究證實〔11～13〕。壓應力側X膠原表達增加，提示該側軟骨終板處的軟骨細胞分化、軟骨內骨化及退變的過程均提前和加速，從而抑制該側椎體終板的發育。而張應力的1側X膠原的表達無明顯變化，光彈試驗證明PRSS放置後壓力在側彎凸側明顯增加，凹側減少。
圖3a術前頂椎T10、11椎間盤間隙凸側寬，凹側窄；圖3bPRSS術後頂椎T10、11椎間隙變爲凸側窄，凹側寬；圖3c術後28個月隨訪，頂椎T10、11椎間盤間隙變成平行，表明側彎凸側和凹側的終板軟骨生長得到調控
4.3 PRSS治療10歲以下幼兒進展性脊柱側彎的結果分析
本組23例病人，均爲10歲以下幼兒進展性脊柱側彎，主彎角度平均80.7°（45°～125°），術後矯正爲平均30.5°，平均矯正率爲62.2%，並將術後側彎平均角度30.5°和隨訪時角度34.7°進行比較（P＞0.05），統計學分析無顯著性差異，示矯正角度無明顯丟失。說明PRSS由於其特有的調控脊柱不平衡生長作用，具有較強的矯正兒童脊柱側彎及維持矯正能力，和國外方法比較具有手術操作容易，不需反覆手術，不需植骨和併發症少等優點。PRSS矯正後的脊柱節段仍能生長，透過測量預留棒尾長度來觀察幼兒脊柱生長情況，隨訪的棒尾長度（36.04±19.66）mm，而出院時棒尾預留長度爲（49.38±22.34）mm，統計學分析有顯著性差異（P＜0.05），表明PRSS對患兒矯正節段的脊柱繼續生長無限制，從而避免多次手術矯形，並可避免短上身畸形和1部分曲軸現象。同時PRSS下端不固定，可避免應力集中，減少斷棒發生。
本組用PRSS1次矯治脊柱側彎後，透過調控脊柱兩側不對稱應力使大多數病例側彎矯正得以維持，無明顯矯正丟失。使側彎發展勢頭明顯得到遏制。其結果和Akbarnia報告用雙根生長棒，用多次（平均每6個月1次）手術去延長生長棒所得到的結果大致相同。
PRSS雖然較雙生長棒矯形報告的矯正率（71±22）%略低，但他們僅報告7例病人，且手術次數很多，脫鉤、斷棒等併發症也多。
5 結 論
PRSS是我國自主設計的1種治療10歲以下的幼兒脊柱側彎的安全、有效方法。該裝置透過側推矯正原理，術中無撐開力，避免了其他治療系統因過度撐開矯正引起脊髓牽拉損傷的併發症，透過1次手術即可矯正側彎和在生長期維持矯正，不影響幼兒脊柱生長，避免多次手術，不需植骨融合，是1種較理想的治療幼兒脊柱側彎的矯正裝置。當然還需更長時間隨診，直至患兒達到骨發育成熟的資料，以進1步全面評價其長期療效。
【參考文獻】
〔1〕 Harrington tment of scoliosis:correction and internal fixation by spine instrumentation［J］.J Bone Joint Surg Am,1962,44:591-610.
〔2〕 Pratt RK,Webb JK,Burwell RG,et e trolley and convex epiphysiodesis in the management of infantile and juvenile idiopathic scoliosis［J］e,1999，24:1538-1547.
〔3〕 Akbarnia BA,Carthy atric Isola instrumentation without fusion for the treatment of progressive early-onset scoliosis Spinal instrumentation techniques［M］
[1]