醫療保險政策的宣傳工作透過醫保辦和行政祕書共同協作，能更好地爲各科室杜絕醫保限定性用藥的違規使用、控制次均住院費用，嚴格落實醫療保險政策，減少醫療保險基金拒付等方面起到極大的作用。
【摘要】
要提高醫院醫療保險管理水平、降低醫療成本，可引入精益管理和環節控制管理模式來做好醫保基金的合理使用。闡述了二級醫院透過醫療保險管理制度和政策宣教、醫保定額精益管理、資訊化立體網監管控制、醫療保險管理成效與考覈評價體系、醫療保險基金監管與稽覈、創新醫療保險環節控制等多方面齊頭並進措施，將醫院醫療保險工作提升到新的管理和服務高地。
【關鍵詞】
醫療保險;精益管理;環節控制
精益管理來源於20世紀80年代的豐田生產管理，是一種注重改善質量、提高效率和降低成本的先進管理理念[1]。面對醫療保險費用的日益增長，各醫療保險管理和經辦機構加大了對定點醫院的管理和監督力度。醫院醫療保險管理存在很大的挑戰並面臨着改革與創新。
醫院將透過以改進醫療服務、降低醫療成本、重視醫療保險精益管理、加強環節控制來做好醫保基金的合理使用。精益管理作爲一種科學有效的管理模式，將其應用於醫院醫療保險管理，對於提高醫院醫療保險綜合管理水平，改善醫療保險服務質量，有着極爲重要的意義[2]。新疆維吾爾自治區人民醫院北院地處新疆邊疆民族地區，坐落在首府烏魯木齊市，是一所集醫療、教學、科研、預防保健、社區服務爲一體的二級甲等綜合型醫院，是醫保、新農合以及商業保險的“定點醫療機構”，也是烏魯木齊市120急救的院前急救站。
近10年來，該院依託自治區人民醫院強大醫療資源，堅持公益性質，以患者需求爲導向，以常見病、多發病和老年病診治爲基礎，承擔基本醫療職能，開展特色優質醫療服務，在醫院運營中不斷改革創新，優化管理模式，轉變經營理念，持續提高醫療質量和服務效率，讓來院看病就醫的患者享受三級醫院的醫療服務，二級醫院的醫療收費待遇。面對當前醫療保險支付方式的改革和醫療保險基金監管督導，部分大型三級醫院已經開展了醫療保險精益管理和環節控制工作模式，這對醫院醫療保險管理、醫療經濟執行和醫療保險基金安全帶來了正效應。
爲進一步促進該院醫療保險工作走向科學化、規範化、制度化、資訊化管理，醫院在推進醫療保險精益管理方面初步建立了行之有效的管理模式。本文透過該院實施醫療保險工作成效爲目標，基於醫院醫保定額科學、合理分配使用、醫療保險基金安全執行爲抓手，不斷探索二級醫院醫療保險精益管理和環節控制模式。
1具體做法
1.1多渠道、多層次、多形式宣教醫療保險政策醫療保險的政策性很強，工作涉及醫療過程的多個環節。醫務人員對國家醫療保險政策正確認識、理解和掌握，是向醫保患者提供醫療保險優質服務的基礎。該院引入精益管理理念，透過在全院範圍內對內科片區、外科片區、醫技片區、護理片區和視窗收費人員組織開展醫療保險政策解讀、精益管理模式和醫療服務協議專題培訓，設立政策宣傳欄、彙編醫療保險政策應知應會手冊、在醫院內外網站內設定醫療保險政策專欄等多種形式，向參保人員普及和宣傳醫療保險政策和制度。
1.2以醫療保險精益管理目標爲核心，堅持以患者爲中心，提供優質醫療服務醫院“以患者爲中心”是實施醫療保險精益管理的首要原則，減少患者就醫流程是節約患者時間、提高醫療服務效能是落實精益服務目標的必然要求。醫院按照精益管理理念，不斷優化管理模式、創新服務模式，爲患者提供人性化的服務[3]，醫院透過改造門診各診室，將相關科室集中於同一區域，減少流程環節，推行掛號與收費視窗一體化、各類報告單集中在門診大廳自助打印、設立導診諮詢臺與專科分診臺等多項措施，整合視窗功能[4]。
1.3建立醫療保險精益管理考覈制度和環節監控體系
1.3.1醫療保險政策的正確落實是醫療保險精益管理的重要內涵精益管理能否在醫院成功推行，取決於全院職工的共同努力。醫院精益管理方案制定完畢後，醫療保險辦公室(以下簡稱“醫保辦”)工作人員深入臨牀科室解讀方案內容，現場答疑解惑。患者來醫院就診，需要醫務人員正確宣傳醫療保險政策，嚴格落實醫院醫療保險規章制度。因此，醫院醫療保險精益管理和環節控制需要全院醫務人員共同參與，形成合力。
1.3.2以醫療保險制度和考覈體系爲抓手，建立全方位環節監控體系強化醫院醫療保險管理制度的落實和追蹤，建立常態化考覈體系和監控機制，這是做好醫院醫療保險工作的有力抓手。醫院千分質量考覈中，對醫療保險服務進行全方位環節監控，加強醫療保險精益管理和環節質量控制。對每次檢查中發現的醫療保險違規問題進行綜合分析，存在爭議的問題要經過醫療保險基金管理專家小組討論決定，促進服務質量不斷改進。若臨牀科室醫保醫師給醫保患者違規使用醫保基金導致醫療保險經辦機構拒付的，需依據醫院醫療保險管理制度追究相應的臨牀科室和責任醫師，並進行經濟處罰。
1.3.3透過推廣臨牀路徑減少過度醫療及醫保費用的不合理增長2009年，原衛生部下發了《臨牀路徑管理試點工作方案》，在北京等12個省市部分醫院開展了臨牀路徑管理試點工作[5]。醫院將臨牀路徑這個新型的現代化模式作爲規範醫療管理化一個重要抓手，對控制醫療成本、降低醫保費用、保障醫療質量起到了核心作用，臨牀路徑規範化的診療流程爲醫療保險支付方式付費標準的制定提供了可靠依據。實施臨牀路徑，推行臨牀路徑探索基於臨牀路徑的病種成本、補償標準和支付方式，能夠控制醫療保險費用的不合理上漲，減輕患者負擔[6]。
1.4醫保定額的精益管理面對醫療保險費用的持續增高，如何控制醫療保險費用的不合理支出，是醫、政、保三方共同關注的焦點。該院爲合理完成醫保各項指標要求，防止醫保超定額基金分攤甚至不能回收事件的發生，自2014年年初開始，醫院將各社保部門在醫療服務協議中撥付給醫院全年醫保統籌額度總額拆分，按照前3年各臨牀科室實際發生的醫療指標爲參考值取均數作爲覈定值進行二次分配，將總額拆分到各臨牀科室，給各臨牀科室覈定收治出院患者人次、次均住院費用、藥品比例和材料比例，定期對各科室的完成情況督導，制定並實施獎懲方案。
2013年該院市醫保結餘醫保定額2319484.53元(2013年市醫保住院總定額爲29790690元，2013年該院實際使用市醫保住院定額27471205.47元，導致醫保住院定額結餘2319484.53元)。爲了更好地用足、用好社保局分配給醫院的醫保定額，該院引入醫療保險精益管理與環節控制模式，經過資訊化醫療保險系統環節控制和督導，2014年該院市醫保超定額4692400.74元(2014年市醫保住院定額爲29790690元，2014年該院發生市醫保住院定額34483090.70元)。透過自身前後對比可以看出：該院2014年初實行了醫保定額精益管理，年初將各類社保部門分配給醫院的定額進行拆分，分配到每個科每個月需完成的具體醫保份額，在醫院和各科室的醫療保險定額執行協議中體現每個臨牀科室收治各類醫保患者的人次上限和下限，即控制好收治人次的左右區間，同時將全院的均費分4個檔次覈定每個臨牀科室的次均住院費用，內系各科室藥品比例不超過36%，外系各科室藥品比例不超過34%，外系各科室材料比例不超過20%，醫保辦按季度對各科室的上述業務指標進行平衡，以確保各臨牀科室收治的醫保患者發生的醫保基金既不結餘也不超出覈定的區間。
2創新醫院醫療保險環節控制
2.1調整醫院醫療保險監管的內容和方式當前“先結算，後稽覈”的管理模式依然是主流，這種事後控制的管理模式主要存在以下3個弊端：一是阻礙了稽覈工作效率與質量進一步提升;二是缺乏實地稽覈，醫、保、患3方溝通存在不足;三是隻注重事後罰款的控制辦法對於醫院的監督作用有限，不能夠及時制止和糾正不規範的醫療服務行爲[7]。爲了做到真正意義上的醫療保險事前、事中、事後全方位監管，醫院主要從以下兩個方面入手。
2.1.1實地事前、事中監管，儘量減少事後滯後管控由醫保辦工作人員組成的.醫療保險監督小組，每週定時到各科室監督管理，分別從有無掛牀住院、空牀住院、分解住院、冒名頂替住院，有無違規使用醫保限定性藥品，有無患者身份識別表等醫保協議中規定的相關內容着手，對違反醫療服務協議相關內容的醫保醫師即時培訓，解讀醫療保險政策。
2.1.2建立資訊化立體網環節控制醫保辦工作人員每週在醫院資訊系統中對自己的布點科室進行稽覈，透過資訊化立體網環節控制。主要針對是否合理使用限藥、是否在病程記錄中將所做的檢查具體描述等，將違規的具體情況記錄登記，對稽查出的醫療保險違規問題及時反饋、立即落實、督導整改，同時下科給違規醫保醫師講解醫保政策。一手抓實地監管，一手抓資訊化監管，真正意義上做到了事前、事中、事後全方位覆蓋的醫療保險管理模式，能更好的監督醫療保險基金的使用情況，防止基金拒付的發生，確保醫院醫療保險基金安全、平穩執行。
2.2推行臨牀科室“行政祕書”崗位和醫療保險兼職協管員崗位，開展醫療保險落實控制醫院設立臨牀科室“行政祕書”崗位和醫療保險兼職協管員崗位，主要負責臨牀科室主任行政工作的安排、處理，側重在臨牀科室宣傳醫療保險政策。爲更好地提高“行政祕書”對醫療保險政策的知曉度，每週安排一次醫保辦與行政祕書的“醫療保險政策討論會”，討論醫保政策新動態及臨牀醫保醫師遇到的醫療保險政策疑難問題。醫療保險政策的宣傳工作透過醫保辦和行政祕書共同協作，能更好地爲各科室杜絕醫保限定性用藥的違規使用、控制次均住院費用，嚴格落實醫療保險政策，減少醫療保險基金拒付等方面起到極大的作用。
2.3以合理反饋爲橋樑，形成有效協作機制醫院建立了醫療保險數據監測和上報機制，將數據分析結果定期向院領導、臨牀科室、相關管理部門在院內自動化辦公，網上反饋，形成院內溝通與合作機制。醫保辦與各臨牀科室根據費用情況及科室特點有效溝通，根據實際情況適時調節管理目標和方向[8]。