1醫院臨牀藥學發展階段及特點
國內外醫院臨牀藥學的發展階段及特點見表1。傳統醫院藥學階段是以藥品分發爲中心的模式。在此階段，美國醫院藥房藥師的職能是負責藥品的供應。同期，我國處在醫院藥學發展初期，此時藥品的生產供應不足，部分製劑藥房自行生產，作爲藥品供應的補充;醫學院校少，藥師整體素質較低，負責的重點工作是藥品的庫存管理和調劑，並且由於沒有自動化設備和資訊化管理，工作非常繁重，很少有時間實施合理用藥的工作。在臨牀藥學服務階段，藥學實踐模式是以患者爲中心的綜合模式爲主。從改革開放後到2002年期間，我國的臨牀藥學處於起步階段。20世紀80～90年代初，美國的臨牀藥學有了新的進展，進行了“藥學監護”(PC)階段，即以患者爲中心的一對一服務模式。藥學監護階段的藥學實踐模式是以患者爲中心的臨牀專家模式爲主。藥學監護是臨牀藥學發展的更高階段，目前我國尚未達到此階段。
2我國臨牀藥學的發展進程
我國的臨牀藥師制度起步較晚，臨牀藥學的發展目前尚處於逐步改善過程中。臨牀藥學工作主要以探索性實踐爲主，吳永佩等[2]起草了一系列與藥學發展和藥學教育相關的檔案，認爲臨牀藥物應用環節人才的培養有缺陷。2002年，我國明確建立了臨牀藥師制度，衛生部和國家中醫藥管理局聯合制定、頒發了《醫療機構藥事管理暫行規定》，其中第二條、第十條都提及了臨牀藥學相關的發展，明確指出藥學部門要建立以患者爲中心的藥學管理模式。2005年，開始實施《臨牀藥師培訓試點工作》，採用參加臨牀藥物治療的方式培養臨牀藥師。2006年至今，已認定臨牀藥師培訓基地3批共94家，衛生部決定於2006年1月開展臨牀藥師培訓試點工作。2007年末，衛生部正式下發通知，爲臨牀藥學的發展出臺了指導性檔案。臨牀藥師配備規定爲:三級醫院不少於5名，二級醫院不少於3名，一級醫院不少於1名。第1批醫院臨牀藥師培訓試點基地共19個，遴選優秀的藥師參加培訓。2011年出臺的《醫療機構藥事管理規定》，二級以上醫院應當設立藥事管理與藥物治療委員會，明確了藥學人員應參與患者的藥物治療。目前醫院的臨牀藥學服務中，包含了開展藥物諮詢、藥品不良反應監測、開展治療藥物監測、藥物經濟學分析等工作;臨牀藥師對藥物是否合理進行論證後與臨牀醫生溝通;臨牀藥師與醫生一起查房，參與臨牀會診，書寫藥歷;對危重症患者參與用藥討論，提供治療的最佳方案。在臨牀實踐中，臨牀藥師作爲醫生的合作者而非指導者，應起協助作用。
3我國臨牀藥學的開展情況
3．1藥物利用評價
處方點評是調查分析不合理用藥的重要手段，可有效促進合理用藥，保障患者用藥安全。從2006年起，臨牀藥師開始點評處方。2010年2月，試行《醫院處方點評管理規範》，提高了處方質量，規範了醫療行爲。其中規定，住院藥房醫囑單抽樣率(按出院病例數計)不少於1%，且每月點評出院病例數應不少於30份;門急診處方抽樣量不少於總處方的1‰，且每月處方點評絕對數不少於100份。處方點評是一項系統工程，既有很強的專業技術性，又有很強的政策性，需要醫務人員的努力和患者的密切配合，必須調動各方面的積極性，採取綜合性的管理措施，才能做好這項工作[3]。
3．2藥品不良反應報告和及藥物不良事件監測
目前，國家藥品不良反應監測中心完成了全國資訊網絡的建設，二級以上的醫院都能在網上完成藥品不良反應和不良事件的上報工作。各省以哨點模式監測重點藥物，藥品不良反應報告主要來源於藥師、醫生、護士。藥品不良反應監測和上報制度可促進安全有效、經濟合理用藥，減少或避免藥源性疾病的發生，降低藥品不良反應給患者帶來的傷害。
3．3血藥濃度監測及用藥劑量調整
現階段，我國的醫院對治療劑量與中毒劑量接近的藥物進行血藥濃度監測。使用這些藥品時，患者個體差異較大，應個體化給藥。在美國，專門設立了門診，由藥師分析血藥濃度的監測結果，負責調整患者的用藥劑量。我國的藥師承擔着血藥濃度的監測工作，爲醫生提供數據，作爲調整用藥劑量的參考，藥師或臨牀藥師並未直接爲患者提供藥物劑量調整的藥學服務。
3．4基因多態性測定
遺傳基因多態性的存在，可能是導致藥物治療中藥效和不良反應的個體間差異的原因之一。透過檢測藥物相關基因，可瞭解基因多態性與臨牀用藥中產生的無效或不良反應的關係。基於基因多態性測定的個體化給藥，目前在我國醫院中還不多見，有待於進一步研究。
3．5患者用藥諮詢
開展用藥諮詢服務，藥師需要掌握大量的藥學知識並不斷更新，包括藥物的化學性質、藥理作用、不良反應、注意事項、用法用量等。目前，各醫院相繼開展了藥物諮詢業務[4]。從諮詢方式來看，有設立門診藥物諮詢室(視窗)，藥師和臨牀藥師在病房面對醫生、護士和患者的諮詢兩種形式。目前，用藥諮詢內容以藥品不良反應和藥物相互作用最受關注，分別佔42．00%和33．30%;循環系統疾病用藥最多，佔33．14%[5];醫護人員的問題專業性較強，提出的問題大多需要藉助查閱藥品說明書、藥典及相關專業書籍給予答覆，查閱資料後答覆率爲53．33%。
4完善臨牀藥學制度的建議
4．1完善分配製度
新醫改政策改變了現有分配製度。可透過增收藥事服務費，充分體現藥師在藥學服務提供方面的價值，並透過法律、法規確定藥師的`社會地位。醫院應儘快增加臨牀藥師的崗位編制，確定權利、義務等措施，保證臨牀藥師制度的發展。
4．2加強藥師的培訓和培養
藥師的知識結構是制約開展臨牀藥學的主要因素。目前大多數在醫院的藥師，接受的是傳統的藥學專業教育，以化學爲主，未涉及臨牀醫學等課程，主要從事藥品調劑、製劑、檢驗等業務。藥師在知識結構和層次上還有欠缺，不能適應開展臨牀藥學工作的要求，使臨牀藥學在醫院的發展遇到了一定的困難。2008年教育部審批設定臨牀藥學專業，14所醫學院校開設了臨牀藥師課程。我國可借鑑美國模式，實行Pharm．D．教育，培養模式由化學模式轉變爲生物－心理－社會醫學模式;注重臨牀藥師的臨牀實踐培訓，要保證臨牀藥師至少80%的工作時間在臨牀一線科室工作，在臨牀實踐中提高參與藥物治療的能力;臨牀藥師應與醫生一起查房，參與臨牀會診，書寫藥歷;對危重症患者參與用藥討論，提供治療的最佳方案，配合醫師合理用藥，充分發揮藥師在藥物治療中的作用，提升藥學服務質量。
4．3建立績效評價機制
建立適合臨牀藥師的工作績效評價體系，可促進臨牀藥學的發展，反之則可能對臨牀藥學的發展起到阻礙作用。應採用綜合評價方法，明確臨牀藥師的責任與義務，構建較健全、客觀的績效考覈體系。目前，臨牀藥師的考覈指標主要有以下幾個方面:病區查房;藥學查房;提交藥歷;住院醫囑審查;填報合理用藥諮詢表;合理用藥視窗的諮詢;患者用藥教育;藥學會診;藥品不良反應監測。具有師資培訓資格的臨牀藥師，還應有帶教學員的任務。我國應逐步建立自己的績效評價系統，不斷地完善臨牀藥師的績效評價機制，促進臨牀藥學的進步。