摘要：目的 探討高血壓腦出血手術後再次出血的原因及其防治措施。方法 回顧性分析18例高血壓腦出血術後再出血病例的臨牀資料。結果 136例腦出血手術後再出血者18例，再出血與血壓、手術操作、手術時機、甘露醇應用不當等因素有關。結論 提高對高血壓腦出血術後再出血的認識，積極制定防治措施，有利於改善患者預後，提高生存生活質量。
關鍵詞： 高血壓腦出血；術後出血
術後再出血是高血壓腦出血術後最爲兇險的併發症，且是術後死亡的主要原因之一。爲探討高血壓腦出血術後再出血的相關因素和防治措施，現就2000年1月至2006年12月手術治療的136例腦出血中的18例術後再出血病例資料進行臨牀分析。
1 資料和方法
1.1 一般資料
高血壓腦出血（136 例）手術後再次出血 18 例（其中去骨瓣 72 例再出血 6 例，小骨窗 64 例再出血 12 例），男11例，女 7 例，年齡 42～73 歲，平均 53歲。臨牀表現：再出血時多數表現意識障礙加深，GCS評分3～5分5例，5～8分10例，大於 8 分 3 例；一側瞳孔散大 6 例，雙側瞳孔散大 2 例。影像學表現：18 例再出血均經CT掃描確診，出血部位在基底節 12例、腦葉5例、小腦 1 例。再出血時間：18 例中有 14 例發生於術後48 h內， 2 例發生於術後48～72 h，2 例術後再出血時間大於術後72 h。
1.2 方法
首次手術方法採用直切口小骨窗血腫清除或去骨瓣減壓血腫清除。18 例再出血患者中： 10 例再次行開顱手術，再次手術指徵同高血壓腦出血手術指徵，術中儘量向中顱窩底擴大骨窗，徹底清除血腫；另8 例無明確手術指徵者行保守治療，經原血腫腔留置的引流管注入尿激酶治療，尿激酶 1～2萬U／次，夾閉 2 h 後開放，24 h 後可重複1次。
2 結果
恢復良好者 6 例， 5例隨訪 1 年，生活均能自理。重殘 6例、植物生存 l 例均轉入康復醫院繼續治療。死亡 5 例，死亡原因：4例因再出血量較大發生腦疝致中樞呼吸循環衰竭死亡， 1 例死於嚴重肺感染合併腎功能衰竭。
3 討論
3.1 高血壓腦出血的原因
高血壓腦出血是臨牀上的常見病，其致殘率及病死率高，嚴重威脅着人們的生命健康。再次出血後，患者預後更差，病死率更高，生存質量更差。高血壓腦出血術後再出血的原因，可分爲以下幾個方面。
3.1.1 術中止血不徹底
術中止血不徹底是不容忽視的現實問題，特別容易發生在小骨窗開顱血腫清除時［1］。過度清除血腫所致血腫壁周圍腦組織損傷，由於手術視野侷限而反覆止血操作使小動脈痙攣出血暫時停止，在血腫清除之後，致血管痙攣的化學物質消失，痙攣減輕，術後顱內壓降低，腦血管內外壓力差增大，小動脈再出血。本組小骨窗開顱血腫清除術後再出血12例(64例，18.8％)，明顯高於去骨瓣減壓血腫清除術後再出血(72例，8.3％)。
3.1.2 高血壓
高血壓是引發出血的重要因素，也是術中、術後發生再出血的重要原因之一［2］。血壓越高，血流衝擊力越大，當血流衝擊力超過出血部位血栓附着力時，即穿破而再出血。從再出血的時間上看，本組18例中有14例發生在術後48 h以內，因此圍術期排除血壓升高的因素很重要。此外，引起術後血壓升高或波動的原因還有: ①呼吸道不通暢時血壓易波動，可引起再出血，患者可因昏迷致誤吸、痰液蓄積、舌根後墜等引起氣道阻塞，故昏迷患者應儘早行氣管切開術；②麻醉復甦過程的影響，如麻醉變淺時頭皮縫合，氣管切開、氣管插管的異物和疼痛刺激均可使血壓持續升高；③躁動情緒因素，患者意識從昏迷逐步好轉的過程中往往出現躁動不安，全身用力而引起血壓升高，意識好轉後常因失語、偏癱、生活不能自理而產生急躁、憂慮、恐懼致情緒易激動引起血壓波動。
3.1.3 甘露醇不恰當應用
術後過早大量應用甘露醇使顱壓進一步下降，壓迫止血作用減弱，同時甘露醇的應用早期可使血容量短暫性增加，升高血壓誘發出血。本組有 2 例再出血可能與早期大量應用甘露醇有關。