【關鍵詞】 蛛網膜下腔出血 護理
蛛網膜下腔出血（SAH）可分爲損傷性和非損傷性（自發性）兩大類。自發性蛛網膜下腔出血主要爲腦動脈瘤所致，約佔卒中的10%～15%［1］。而再出血是影響SAH預後的重要因素，病死率高達60%～100%［2］。過早活動、便祕、尿瀦留、用力咳嗽、情緒激動等是再出血的主要誘因。針對誘因，採取相應的護理對策，對減少再出血，降低病死率具有重要意義。我科自1996年5月～2006年10月共收治167例SAH患者，對其中由於誘發因素所致再出血31例進行分析，報告如下：
1 臨牀資料
我科收治167例SAH患者，其中男77例，女90例；年齡最小18歲，最大82歲，平均50歲；治癒89例，好轉59例，死亡19例；本組31例致再出血誘因中過早起牀活動5例，便祕10例，尿瀦留7例，用力咳嗽4例，情緒激動5例。
2 誘因分析
2.1 過早活動
應絕對臥牀休息4～6周。由於腦血管瘤破裂口癒合未夠牢固，起牀活動導致血壓突然增高，使未癒合血管再次裂開致出血。顱內動脈瘤出血急性期病死率約爲40%，存活者約1/3復發。以發病後2周複發率最高，其次爲第3～4周，因此強調臥牀時間不能少於4周［3］。
2.2 便祕、尿瀦留
尿瀦留用力排尿及大便祕結用力排便時，腹壓增高，血壓上升，可致腦血管破裂。
2.3 用力咳嗽
用力咳嗽、噴嚏等均可引起血壓上升，導致腦血管瘤再次破裂出血。
2.4 情緒激動
由於患病、生活中的一些突發事件，可使患者產生緊張、焦慮、情緒激動等不良心理，致使體內兒茶酚胺釋放增多，使血壓升高。此外還可引起血管痙攣，血壓升高，從而導致再出血。
3 護理對策
3.1 休息與活動
SAH患者經CT或腰穿術確診後須絕對臥牀休息4～6周，吃喝拉撒都應在牀上進行。任何情況下都不能下牀。儘量就地治療，並減少不必要的檢查，必要外出檢查時須將牀一起移去。不僅要讓患者明白絕對臥牀的重要性，也要讓其家屬切記。在患者臥牀時間達4周後，在醫生的指導下先墊高牀頭作半臥位，再逐漸起牀。本組病例中5例因不聽醫務人員勸告，在不允許起牀的`時間內，提前起牀活動（小便、進食），突然跌倒在地，並且意識障礙逐漸加深，昏迷。4例出現呼吸心跳驟停死亡，1例病情加重自動出院。患者在臥牀期間護士應協助其翻身，預防壓瘡發生。翻身動作應輕柔，避免用力推、拉、拖，並要保持牀鋪清潔乾淨，給患者一個舒適、輕鬆的住院環境。
3.2 大小便護理
加強宣傳教育，保持大小便通暢。對清醒患者及其家屬要說明發生便祕和尿瀦留的可能性及發生後的危害，使他們對排便情況予以足夠的重視。囑患者不可忽視便意，力爭養成牀上排便的習慣。指導患者牀上排便。護理人員要耐心向患者說明牀上排便的重要性，否則對病情不利，以取得患者的配合。排便時取較爲舒適的體位，將牀頭擡高15°～30°，以增加患者舒適感；易於排便。同時也利於靜脈迴流和減輕腦水腫，降低顱內壓。
對有便祕者可用緩瀉劑或開塞露。便祕時避免屏氣用力排便。儘量避免灌腸，以免增加腹壓致血壓升高。對於便祕嚴重者應進行*門指診後直接從*門取出糞便。能進食者囑其多飲水，進食高維生素、含較多粗纖維食物，適當吃一些新鮮蔬菜和水果，如香蕉。 可在醫生允許下衝服蜂蜜，以潤滑腸道，疏通大便。本組有10例用力排便後致再出血（經CT或腰穿證實），後經積極治療而治癒好轉6例，死亡4例。小便失禁需留置尿管，無昏迷者鼓勵多飲水，可沖洗尿路防尿路感染。尿瀦留患者要及時導尿，以防患者用力排尿及因膀胱過度充盈致腹壓增大，血壓上升致再出血。
3.3 預防併發症
由於SAH患者臥牀時間長，容易發生墜積性肺炎，引起咳嗽、咳痰。我們要經常協助患者翻身拍背。有痰時指導患者輕輕地將痰咳出，或按醫囑給予止咳去痰藥，避免用力咳嗽、咳痰。痰稠難咳者可霧化痰液使之易咳出。
3.4 心理護理
3.4.1 SAH無昏迷者，其情緒好壞也直接影響疾病預後
由於臥牀時間長，他們總會有不同程度的緊張、焦慮的情緒，及對病痛、病殘和對死亡的恐懼。此時我們護士應主動向患者介紹周圍住院環境，多詢問、多關心、多接近患者，消除他們不良情緒，讓其對自己的病情有思想準備。室內可適當放置花卉，讓患者欣賞音樂，喚起患者樂觀情緒。室內掛日曆和時鐘，增加患者時空感，減輕緊張和恐懼情緒［4］。
3.4.2 減少和杜絕不必要的探視
需告知家屬不要在患者面前談論病情或表現出哀痛、悲傷的情緒，配合醫務人員保持患者平和心態，使其情緒穩定。避免過憂過喜，對生活中的一些突發事件儘可能低調處理［4］。本組有3例患者住院6周好轉，給予辦理出院時，因心情過於興奮，突發再出血致病情加重，搶救無效死亡。
3.5 其他
重點觀察患者有無頭痛、嘔吐、頸項強直等，注意意識、瞳孔及眼底、血壓變化情況，也是防止SAH再發的關鍵。患者出院後，應囑其戒菸戒酒，定時量血壓。並建立醫療服務卡，保持與患者社區醫療單位的聯繫，堅持隨訪。
誘發因素對SAH預後影響甚大，是增加SAH患者致死、致殘率主要因素之一。我們醫務人員、患者、家屬應高度重視。在護理患者的全過程中，應將護理程序貫穿護理工作的始終，使患者得到系統化整體護理，積極配合治療，去除誘因，減少致死、致殘率；也是提高其治癒率，延長生命，提高生活質量的重要保證。
【參考文獻】
［1］史玉泉.實用神經病學［M］.2版.上海：上海科學技術出版社，2000：649.
［2］方向紹.原發性蛛網膜下腔出血早期死亡高危因素及預後數學模型的建立［J］.中國急救醫學，2003，23(6)：374.
［3］黃友岐.神經病［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2000：161.
［4］李雯華.醫學心理學［M］.鄭州：中國商業出版社，1993：173-174.