2015年柳州市醫保政策調整解讀

　　柳州市職工醫保政策調整解讀

　　(2015年7月1日實施)

一、個人帳戶劃配有變化

退休人員個賬劃配標準爲：由原來的“以退休時的退休金或養老金爲基數(低於全區平均工資60%的以60%爲準)，以3%的比例劃配”調整爲“以上年度退休金或養老金爲基數(低於全區平均工資60%的以60%爲準)，以3.2%的比例劃配”;而在職人員由原來的“以上年度的繳費基數爲基數，以4.25%劃配”調整爲“以上年度的繳費基數爲基數，以3%比例劃配”。

舉例：某退休人員，2001年退休，退休金時的養老金是1500元，到去年他的退休金是3000元。本次政策調整後，以去年的數據爲例，按原有政策，他退休時的養老金1500元已經低於自治區月平均工資3553.08元的60%，即2131.85元，因此他的醫保個賬劃配基數爲2131.85元，個人帳戶劃入金額爲2131.85元×12×0.03=767.47元，政策調整後，他的醫保個賬劃配基數按去年退休金3000元計算，個人帳戶劃入金額提高到3000×12×0.032=1152元。

二、因故未辦市外轉院可報銷但自付比例提高

我市醫療保險原政策規定，參保人員因病住院需要轉市外醫院治療的.，應辦理轉診轉院手續，未經轉診手續的，所發生的醫療費用不給報銷。這是基於規範轉院轉診行爲的需要，全國各省市都是這樣做。但由於醫療保險政策相對複雜，加上有不少參保人員平時總認爲自己身體好，並不關心這些政策，相關部門雖然做了大量的宣傳，仍有不少的參保人員對這些政策不太瞭解。當疾病來臨時，往往情急之下就隨意到外地就診住院了。等病治好了，回來卻無法報銷。個人損失巨大。爲了使我市基本醫療保險管理更加人性化，本次政策調整後規定：凡是疾病符合轉診轉院條件的，因各種原因未能辦法轉診轉院手續自行到市外定點醫療機構就診的，其醫療費用在原規定的基礎上加大個人支付比例20%後給予報銷。比如，某參保員人所患疾病符合轉診轉院標準，如果到自治區醫科大附院住院治療，所發生的費用是5萬元，經過辦理轉診轉院手續的。基本醫療保險報銷3.74萬元，大額補助報銷0.34萬元，合計報銷4.08萬元，報銷比例達到81.6%。未辦理轉診轉院手續的，基本醫療保險報銷3.32萬元，大額補助報銷0.045萬元，合計報銷是3.36萬元，報銷比例爲67%。

三、執行全區統一的門診慢性病病種

調整後門診慢性病具體病種爲：各種惡性腫瘤、器官移植後抗排斥治療、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、慢性充血性心衰、慢性活動性肝炎鞏固期、肝硬化、糖尿病、冠心病、精神病(限精神分裂症、偏執性精神障礙)、結核病活動期、血友病、銀屑病、高血壓病(Ⅱ期以上)、甲亢、腦血管疾病後遺症、帕金森氏綜合症、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、重型和中間型地中海貧血、類風溼性關節炎。

四、門診慢性病要選點

本次政策調整後，門診慢性病就診實行定點管理。參保人員確認門診慢性病後，可選擇本市3家定點服務機構作爲門診慢性病治療機構，其中1家三級醫療機構、1家二級醫療機構、1家一級及以下醫療機構(含社區衛生服務機構)。

辦理選點登記後，參保人員患門診慢性病應在所選定點醫療機構就診，不在所選定點醫療機構就診的，不享受門診慢性病相應待遇，也不累計起付標準。

參保人員可攜帶本人醫療證、IC卡，到本人選定的一級醫療機構辦理選點手續。並在該一級醫療機構同時選定三級、二級、藥店等其他三家定點就診機構。選點確認後，由社保資訊系統打印選點確認單，參保人員簽字確認。

代辦選點手續的，除攜帶參保人員醫療證、IC卡外、代辦人還需要攜帶代身份證或戶口本進行辦理。

從2015年6月開始，參保人員可到一級或二級醫療機構辦理選點手續。選定後，次年7月1日後方可辦理變更。

各縣參保人員可就近選擇縣二級醫院或縣一級醫院辦理選點。

只有辦理了門診慢性病外購藥手續的參保人員，且處於有效期內纔可以在選擇I類統籌藥店作爲定點享受門診慢性病待遇。未辦理外購藥手續、或外購藥手續已經過期的參保人員不能選擇I類藥店作爲就診定點。

參保人員在辦理定點醫院的選點的同時，選定定點藥店。購藥手續上列明的醫院必須在所選定點中。

門診慢性病定點醫療機構每年可變更一次。變更一級醫療機構的，參保人員當年度首次就診時，直接攜帶醫療證、IC卡到新選定的一級機構辦理即可。

無論參保人員是否辦理了門診慢性病手續，門診慢性病手續是否有效，在門診治療其他疾病，仍可在本市所有定點醫療機構正常刷卡，不需要辦理選點登記。

五、門診慢性病起付標準有變化

本次門診慢性病政策調整，門診起付標準也相應進行了調整，調整後的政策規定：參保人員因門診慢性病就診時，應先使用個人帳戶，個人帳戶使用完後，現金支付起付標準。門診慢性病起付標準爲每人每月100元(異地就診按1200元/年)。已辦理確認手續的參保人員在所選定點醫療機構就診相應門診慢性病時，方累計起付標準費用。

已確認門診慢性病待遇的參保人員使用規定的藥品、診療項目的醫療費用，累計超過起付標準以上的費用，由統籌基金和大額醫療保險統籌基金按以下比例支付：三級醫療機構60%，二級醫療機構80%，一級醫療機構、未定級醫療機構、鄉鎮(中心)衛生院、社區醫療衛生服務中心(站)和統籌藥店90%。門診慢性病人羣在門診使用乙類藥品和特殊檢查治療項目的費用，先支付比例爲5%。

六、鼓勵門診慢性病到基層醫療機構就診

我市在政策調整過程中，考慮到國家要求執行分級診療的要求，採用不同等級定點醫院報銷比例不同的方式，主要目的是引導參保人員到基層醫療機構就診。等級高的定點醫療機構報銷比例低，等級低的醫療機構報銷比例高。具體標準爲：三級機構60%，二級機構80，一級及以下機構、統籌藥店90%。其中血液透析按家庭病牀比例標準執行。

與此同時，每個門診慢性病每年使用統籌基金還有一個最高限額。參保人員同時辦理多個病種的，除各種惡性腫瘤、器官移植後抗排斥治療、慢性腎功能不全(透析治療)、血友病4個病種外，當年度統籌基金支付門診慢性病醫療費用總額不得超過20000元。

依據自治區要求，本次門診慢性病政策調整主要包括以下內容：