作者：李銳 張曉航 張萍 華興 郭燕麗 薛雅芳 陳朝輝
【摘要】 目的 探討低機械指數實時超聲造影對增強CT漏診肝細胞癌的診斷價值。方法 對增強螺旋CT漏診的32例肝細胞癌患者術前進行低機械指數實時超聲造影，並與手術或穿刺活檢病理結果比較，評估其診斷價值。結果 增強螺旋CT漏診的32例肝細胞癌患者中，29例超聲測量病竈直徑≤2 cm，彩色多普勒超聲確診13例，低機械指數實時超聲造影確診28例(P<0.01)。結論 低機械指數脈衝反向諧波實時超聲造影對增強螺旋CT漏診肝細胞癌有較高的診斷準確性，具有獨立診斷價值，對於增強螺旋CT掃描陰性的病例，具有重要的臨牀應用價值。
【關鍵詞】 肝腫瘤； 超聲造影； 彩色多普勒
Diagnostic value of real?time contrast?enhanced ultrasound with low mechanical index in hepatocellular carcinoma misdiagnosed by contrast?enhanced CT
【Abstract】 Objective To explore the value of real?time contrast?enhanced ultrasound with low mechanical index in diagnosing hepatocellular carcinoma misdiagnosed by contrast?enhanced CT. Methods Thirty?two patients with hepatocellular carcinoma misdiagnosed by contrast?enhanced CT were performed with real?time contrast?enhanced ultrasound with low mechanical index (MI<0.19) before operation. The diagnostic value was evaluated by comparing its outcome with operation or pathological results of biopsy. Results Of all, the nodule size was less than 2 cm in 29 patients. The diagnostic accuracy of color Doppler ultrasonography and real?time contrast?enhanced ultrasound with low mechanical index was 40.6% (13/32) and 87.5% (28/32), respectively (P<0.01). Conclusions Real?time contrast?enhanced ultrasound with low mechanical index is a better diagnostic method in detection and characterization of hepatocellular carcinoma misdiagnosed by contrast?enhanced CT. It is especially valuable for patients with negative results of contrast?enhanced CT scan.
【Key words】 Hepatocellular carcinoma; Ultrasonography; Color Doppler
以往對於增強螺旋CT漏診肝細胞癌缺乏有效的影像學診斷方法，常導致患者病情延誤。近年的研究表明，低機械指數實時超聲造影(以下簡稱超聲造影)能夠顯著提高對肝臟局竈性病變的診斷能力［1-2］，爲肝癌的診斷提供了新的手段。本文對應用超聲造影診斷增強螺旋CT漏診肝細胞癌的結果分析如下。
1 資料和方法
1.1 1般資料
2004年10月至2007年5月， 增強螺旋CT檢查未顯示肝臟病竈的患者32例，男27例，女5例；平均年齡(45.7±11.6)歲(38～64歲)。32例患者中13例經手術病理確診，19例經穿刺病理證實。10例爲高分化癌，15例爲中分化癌，6例爲低分化癌，1例爲透明細胞癌。
1.2 檢查方法
超聲造影應用HDI5000型彩色多普勒超聲儀，2～5 MHz寬頻探頭，具備脈衝反向諧波成像模式，機械指數範圍可調節。採用SonoVue (Bracco Imaging B.V,Genevo Switzerland)超聲造影劑，使用前注入生理鹽水5 ml， 充分震盪至乳白色液體後抽出2.4 ml(濃度5 g/L，SF6)，經患者肘部淺靜脈團注，隨之用5 ml生理鹽水衝注。
超聲造影前先用常規基波超聲掃查肝臟，發現佔位病竈後記錄其部位、大小、形態、邊界、內部回聲及病竈內彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)情況。選擇顯示病竈最清晰的掃查切面後固定探頭，啓動脈衝反向諧波造影模式，根據病竈深度，調節機械指數至0.09～0.19。肘部淺靜脈快速團注造影劑後實時觀察肝臟佔位病變增強方式和時相變化。超聲造影過程分爲3個時相：動脈相爲注射造影劑至40 s，門脈相爲41～100 s，延遲相爲101～300 s。由兩位高年資醫師共同分析後做出超聲診斷。彩色多普勒超聲診斷肝細胞癌的標準爲實性佔位病竈，有聲暈或結中結徵，內部探及動脈血流信號；超聲造影的診斷標準爲實性佔位病竈動脈相整體高增強，門脈相或延遲相消退爲低增強［2］。
1.3 統計學分析
數據採用χ2檢驗，以P<0.01爲差異有統計學意義。
2 結果
32例肝細胞癌超聲測量最大徑爲0.5～3.2 cm，平均(1.57±0.41)cm。其中病竈≤1.0 cm 5例，1.1～2.0 cm 24例，>2 cm3例。聲像圖顯示爲低迴聲20例，等回聲3例，高回聲2例，混合回聲7例。病竈與肝組織界限清晰15例，周邊顯示聲暈11例，病竈顯示結中結徵8例，CDFI檢測到病竈內部動脈血流信號14例。
超聲造影動脈相呈高增強30例(圖1)，低增強2例；門脈相20例消退爲低增強；延遲相28例呈低增強，1例呈等增強，1例呈高增強。
彩色多普勒超聲確診肝細胞癌13例，超聲造影確診28例(χ2=15.27，P<0.01)。
3 討論
增強螺旋CT雖然是目前診斷肝細胞癌普遍採用的影像學方法，但其對小肝癌的漏診率可達10%［3］。近年的研究表明，超聲造影能夠顯著提高對肝臟局竈性病變的診斷能力［1-2］，爲肝癌的診斷提供了新的.手段。在本組32例增強螺旋CT漏診的肝細胞癌中，29例病竈≤2 cm，佔90.6%。增強螺旋CT漏診的主要是≤2 cm的小肝癌患者，其未顯示病竈的原因可能與CT斷層掃描的層距和容積效應有關。
隨着探頭陣元數的提高和組織諧波、空間複合成像等新技術的應用，目前的高檔超聲儀可以檢出肝臟內直徑>0.2 cm的含液性病竈和直徑>0.5 cm實質性病竈。但直徑≤2 cm的小肝癌的病理變化多樣，常伴有凝固性壞死、脂肪變、纖維化、肝竇擴張、包膜形成及內部分隔等，2維聲像圖改變常不典型，也不能準確反映其病理變化特徵［4］。本組資料中≤2 cm的小肝癌2維超聲顯示病竈周邊聲暈僅11例，顯示結中結徵者8例，常規超聲的聲像圖改變多數不典型，定性診斷價值較低。
彩色多普勒超聲可以顯示肝細胞癌組織中較大血管內的血流動力學變化，對肝細胞癌的診斷和分級有1定參考價值［5］，但不能顯示腫瘤組織內微血管的血流灌注。小肝癌的新生動脈血管細小，血流速度低，彩色多普勒血流顯像對小肝癌的敏感性明顯低於>2 cm的肝細胞癌，而且病竈小更容易受到呼吸、心跳運動產生的多普勒僞像干擾，頻譜多普勒檢測就更加困難。本組32例增強螺旋CT漏診的肝細胞癌患者中，彩色多普勒血流顯像病竈內部檢測到動脈血流信號者14例。
本研究使用的新型超聲造影劑SonoVue微泡直徑略小於紅細胞，其磷脂外殼薄而柔軟，有較好的彈性和穩定性。微泡在低聲壓超聲波作用下發生諧振，能夠在血液中維持足夠的時間(約8 min)觀察肝臟增強的動態變化。脈衝反向諧波能夠敏感地顯示微泡在低聲壓超聲波作用下的非線性諧振信號，同時有效地抑制組織產生的線性諧振，從而提高了超聲造影信號顯示的敏感性和特異性，甚至可以顯示到微血管內略小紅細胞的單個造影劑微泡的運動，使超聲造影顯示腫瘤組織新生微血管血流灌注的能力較彩色多普勒血流顯像明顯增強。本組彩色多普勒超聲確診13例，超聲造影確診28例(P<0.01)。
在肝細胞癌的發生過程中，病竈內新生動脈血管增多，病竈逐步由正常肝組織的門脈供血爲主過渡到以肝動脈供血爲主，病竈動脈相整體增強、門脈相或延遲相消退爲低增強被普遍認爲是肝細胞癌的典型血流灌注模式。以目前普遍採用的動脈相整體增強，門脈相或延遲相消退爲低增強作爲肝細胞癌診斷標準，增強螺旋CT未能顯示腫瘤增強變化可能與下列因素有關：(1)超聲造影爲實時動態顯像，可動態觀察造影劑進入肝腫瘤和周圍肝組織直至消退的完整過程，而增強螺旋CT爲間歇掃描成像，僅在動脈相、門脈相及延遲相中固定掃描8～10 s左右，而不同患者之間病竈增強開始和持續時間存在很大差異，增強CT可能錯過增強過程中1些稍縱即逝的動態變化特徵；(2)超聲造影顯示肝臟惡性腫瘤動脈相增強較增強螺旋CT更敏感［6-7］，可顯示更多肝癌組織新生動脈血管血流灌注特點，降低了小肝癌診斷的假陰性率。
本研究結果提示，超聲造影對增強螺旋CT漏診的肝細胞癌有較高的診斷敏感性和準確性，具有獨立診斷價值，對於增強螺旋CT掃描陰性的病例，具有重要的臨牀應用價值。
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