【關鍵詞】 超聲
近年來，隨着超聲造影技術的發展和新型超聲造影劑的面市，超聲造影在肝臟疾病診斷中得到較廣泛的應用，並取得了長足的進步［1］。
1 實時超聲造影的特點
實時超聲造影具有以下特點：(1)安全性高，副作用小。外周靜脈注射造影劑數分鐘後，微泡中的惰性氣體從肺部呼出，不影響肝、腎功能。這對肝、腎功能不全的患者具有更高的安全性。(2)敏感性高，用量少，不干擾血液循環。1般1次注射1.5～2.4 ml即可滿足診斷需要。(3)微泡大小均勻，直徑<10 μm，有類似紅細胞的血流動力學特徵，不滲透到血管外組織間隙，是真正的血池顯影劑，更適合進行組織灌注研究。(4)不需要做過敏試驗和高壓注射泵。普通注射器外周靜脈推注即可，注射後無全身發熱等不適感，患者的舒適性和依從性明顯提高。(5)可在短時間內重複注射，有利於動態觀察病變。(6)超聲造影設備體積小，移動方便。可在不宜搬動的危重患者牀旁開展，及時爲臨牀處置提供重要診斷資訊。
2 實時超聲造影在肝臟疾病診斷中的應用
2.1 肝臟局竈性病變
隨着探頭陣元數的提高，寬頻探頭技術、組織諧波成像及空間實時複合成像等技術的應用，2維超聲對肝臟局竈性病變的檢出能力明顯提高，可檢出>2 mm的液性病竈和>5 mm的實性病竈，但對於小病竈的鑑別診斷能力有限。雖然彩色多普勒超聲可以顯示肝腫瘤中較大的血管，對腫瘤的診斷和分級有1定參考價值，但不能顯示腫瘤內的微血管灌注，而且容易受到呼吸、心跳運動產生的多普勒僞像干擾［2］。實時超聲造影明顯提高了對肝臟局竈性病變的鑑別診斷能力，目前已和增強CT、增強MRI並列爲診斷肝臟局竈性病變的主要影像學手段［3-4］。它對小病竈的檢出率和診斷準確率高於增強CT［1］。原因是： (1)超聲探頭對肝臟進行多切面連續掃描，而增強CT以1定的層厚進行掃描。由於斷層掃描的層距和容積效應，導致肝臟小病竈遺漏。(2)低機械指數超聲造影顯示肝臟惡性腫瘤動脈相灌注較增強CT更敏感［5］。(3)低機械指數超聲造影自注射造影劑開始到造影劑消退進行實時動態全程觀察，可以捕捉到病竈造影過程中1些稍縱即逝的動態變化特徵，如局竈性結節增生早期動脈相輪輻狀增強、部分小血管瘤早期動脈相快速向心性增強、膽管癌周邊動脈相短暫的不規則增強等，從而提高了肝臟局竈性病變分類的準確性［6-7］。而增強CT爲間歇掃描，1般在動脈相、 門脈相及延遲相中各選取8～10 s進行掃描，不同患者之間病竈增強開始時間和持續時間存在很大差異，因此可能遺漏某些快速而短暫的特徵性增強變化。
2.1.1 小肝癌：直徑≤2 cm的小肝癌病理變化多樣，聲像圖改變也不典型［8］。小肝癌的新生動脈血管細小，血流速度低，彩色多普勒血流顯像的敏感性明顯低於直徑>2 cm肝癌。筆者總結106例≤2 cm肝癌，病竈顯示聲暈者僅佔20.8%、“結中結”徵佔23.6%，聲像圖改變多數不典型，42.5%的病竈內顯示動脈血流信號。結合2維超聲和多普勒血流特點，僅34.9%的病例符合小肝癌診斷標準，假陰性率達65.1%，超聲造影后診斷小肝癌的準確性高達80.2%。1般認爲動脈相病竈整體增強，門脈相或延遲相消退爲低增強是原發性肝癌的典型灌注表現。但增強CT對直徑≤2 cm小肝癌動脈相增強顯示率較低，僅爲42%～48%，給小肝癌的診斷帶來較大困擾［9-10］。實時超聲造影將直徑≤2 cm小肝癌動脈相增強的比例提高到了90%以上［11］。筆者總結了117例小肝癌實時超聲造影檢出率和準確率分別爲90.6%和80.2%，明顯高於增強螺旋CT的76.9%和65.6%。實時超聲造影提高了對小肝癌的診斷能力，對增強CT掃描陰性的病例具有獨立的診斷價值。
2.1.2 轉移性肝癌：腫瘤病理學研究顯示轉移性肝癌的血管結構主要來源於肝動脈分支，屬於動脈灌注豐富的`腫瘤。然而以往的增強CT和MRI多顯示轉移性肝癌爲周邊環狀增強，內部無增強的“乏血管”腫瘤，與腫瘤病理學的研究結果有較大分歧。低機械指數超聲造影明顯提高了對肝臟腫瘤微血管灌注的顯示能力，多數轉移性肝癌超聲造影表現爲動脈相高灌注的“富血管腫瘤”。Gonda等［12］報道了22例轉移性肝癌，66%的病竈超聲造影表現爲整體增強，76%的病竈表現爲高增強，而增強CT僅有1例爲整體增強，79%的病竈表現爲低增強。筆者報道了72例轉移性肝癌超聲造影動脈相40.7%的病竈爲整體增強，71%的病竈爲高增強，而增強CT分別爲8.9%和10.3%。超聲造影動脈相腫瘤平均灰階/肝組織平均灰階比值爲2.39±1.45，增強CT爲0.84±0.17。超聲造影可以更好地反映轉移性肝癌動脈相微血管灌注情況，對各種介入治療的效果判斷具有重要意義。
Albzecht等［13］報道80例轉移性肝癌中56%的超聲造影后顯示出更多的轉移竈，病竈與肝組織回聲差異平均增加了10.8 db。尹珊珊等［14］報道了53例轉移性肝癌中21例超聲造影比增強CT發現更多轉移竈，其中<1 cm的轉移竈佔45.7%。筆者報道了67例轉移性肝癌中6例常規超聲未顯示病竈的患者超聲造影后檢出肝內轉移竈，63%的患者超聲造影較常規超聲發現更多轉移竈，89.9%的新檢出轉移竈<2 cm，43%<1 cm，最小者0.3 cm。13例患者超聲造影較增強CT多檢出62個轉移竈，其中<1 cm的轉移竈佔71%［15］。實時超聲造影能夠明顯提高惡性腫瘤肝轉移的診斷敏感性，對亞釐米肝轉移竈的顯示能力優於增強CT。
2.2 肝硬化診斷
肝硬化形成過程中伴隨微血管結構的破壞和重構，形成肝內動靜脈短路。實時超聲造影可以精確顯示和記錄微泡造影劑自肝動脈顯影到肝靜脈顯影時間，稱爲肝靜脈渡越時間。以該時間<12 s爲標準診斷肝硬化的準確性可達到95%以上，並且能夠反映肝硬化的嚴重程度［16］。該技術可望減少有創性肝穿刺活檢的數量。
2.3 肝臟創傷
超聲造影可以實時顯示微泡自破口向肝外“涌泉狀”移動，中央型肝破裂表現爲肝動脈或門靜脈分支在損傷區中斷，損傷區較正常肝實質增強延遲［17］。超聲造影早期可以清楚地顯示破口的位置和大小、是否有活動性出血、實質內挫裂傷的位置、程度及形成的血腫範圍，後期可以動態觀察癒合的過程。在急救室、兒科、輕中度肝損傷診斷和肝臟創傷癒合的隨訪中可作爲首選方法［18］。
2.4 肝臟腫瘤介入治療
超聲造影在TACE、射頻或微波消融等介入治療中應用日益廣泛。超聲造影在射頻消融前的應用主要有：(1)確認腫瘤的位置和實際浸潤範圍，爲確定穿刺布針方案提供參考數據。18%常規超聲顯示適合射頻消融的患者，超聲造影后顯示腫瘤範圍明顯擴大、形態不規則或貼近重要結構而改爲其他治療［19］。(2)應用射頻技術治療肝癌的1個重要策略是首先消融腫瘤主滋養血管，減少血流帶走的熱量，使設計消融範圍內部達到有效消融溫度。彩色多普勒超聲對肝癌主滋養動脈的顯示率爲39%，超聲造影后提高到了86%，可以更加精確的顯示腫瘤主滋養動脈的位置和走行，爲設計穿刺布針方案提供重要資訊［19］。
超聲造影劑微泡的直徑略小於紅細胞，是真正的血池顯影劑，不會滲入血管外間隙，特別適應於治療後24 h內療效評價。腫瘤殘餘竈爲結節狀、不規則斑片狀或新月形增強，門脈相消退爲低增強，而充血水腫區呈細薄而規則的環形增強，延遲相呈等增強，可以與腫瘤殘留鑑別。實時超聲造影可在腫瘤消融後早期發現腫瘤殘留竈，引導對殘餘腫瘤進行及時補充滅活，降低複發率［20］。消融治療後腫瘤周圍組織血管擴張充血，微血管壁通透性增加，增強CT和MRI的對比劑會迅速滲過擴張充血的微血管壁進入組織間隙，不適合消融後早期療效評估。對於消融治療１個月後的隨訪，實時超聲造影與增強CT和MRI的效果1致。
2.5 肝移植術後
2.5.1 肝動脈併發症的診斷：肝動脈血栓早期患者缺乏明顯的症狀、體徵，化驗檢查的特異性也不高。常規彩色多普勒超聲檢查成爲發現肝動脈血栓的主要手段。部分患者因肝動脈細小、肝動脈痙攣、吻合口成角、吻合口水腫、缺血再灌注損傷、嚴重排斥反應、低血壓等因素導致肝動脈分支血流信號減弱而不能被彩色多普勒顯示，從而造成假陽性診斷。實時超聲造影不受血流方向和血流速度的影響。只要紅細胞能夠透過的血管就能夠顯示造影劑微泡，從而有效地排除上述原因所致的假陽性診斷，檢出真正的肝動脈血栓病例，其結果與數字減影血管成像1致。能大幅度減少不必要的有創性血管造影檢查，而且方便靈活，可牀旁開展［21］。
2.5.2 門靜脈和肝靜脈併發症：實時超聲造影可有效地克服彩色多普勒的角度依賴性和彩色外溢，排除靜脈血栓形成的假陽性診斷，更加準確地測量門靜脈吻合口或肝靜脈流出道狹窄的長度和內徑，其診斷效能與增強CT血管成像和血管造影相當。但在顯示較小的靜脈附壁血栓方面實時超聲造影更具優勢［22］。超聲造影也可以對門靜脈或肝靜脈內栓子的性質(癌栓或血栓)進行準確的鑑別診斷。
2.5.3 移植肝灌注評價及局竈性病變鑑別：將微泡作爲1種示蹤劑經外周靜脈注射後，可以精確地定量分析移植肝血管和肝實質血流灌注動態變化，及時發現移植肝血流灌注異常［23］。實時超聲造影也可以對移植肝隨訪中發現的局竈性病變(如未液化的局竈性壞死或腫瘤復發)進行鑑別診斷，有助於及時確定治療方案。
3 實時超聲造影的不足
(1)由於早期動脈相的快速變化，超聲造影每次注射微泡後只能對探頭掃查切面內的病竈進行實時觀察；對不同掃查切面的病竈動脈相觀察需要重複注射造影劑。(2)對超聲設備的要求高，對操作者的技術和診斷經驗的依賴性較大。(3)對明顯肥胖和氣體干擾嚴重的患者，超聲造影的效果不夠滿意。但我們相信，隨着新型超聲造影劑的研製和造影顯像技術(如3維超聲造影、造影自動分析軟件、高密度高穿透力探頭等)的發展，上述不足將會逐步克服。超聲造影在肝臟疾病的診斷中將具有更廣闊的應用前景。
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