談連續性血液淨化在治療重症急性胰腺炎中的應用

摘要：　本文對重症急性胰腺炎的發病機制以及連續性血液淨化在治療該病中的作用進行綜述。連續性血液淨化治療可以清除細胞因子和炎症介質,恢復免疫調節功能，改善心、肺、腎、肝臟等系統的功能。連續性血液淨化排出體內過多的水分,減輕組織間質水腫,改善組織的氧利用，清除代謝產物，維持內環境穩定，爲營養和代謝支援創造條件。因此連續性血液淨化可以阻止重症急性胰腺炎患者病情由全身炎症反應綜合徵向多器官功能障礙綜合徵和MOF方向發展；同時連續性血液淨化對多器官功能障礙綜合徵療效確切,尤其對出現急性腎功能不全的患者療效尤爲顯著,因此可最終改善重症急性胰腺炎患者預後，成爲目前治療重症急性胰腺炎的重要手段。連續性血液淨化治療重症急性胰腺炎已經受到普遍關注,其連續性血液淨化治療的時機，超濾流量和機制等問題還有待進一步研究。

關鍵詞： 急性重症胰腺炎 連續性血液淨化 多器官功能障礙綜合徵

　　重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP)是一種常見的急腹症，病因複雜、病情兇險、病情演變急驟，早期就可迅速發展爲休克和多器官功能障礙綜合徵（multiple organ dysfunction syndrome,MODS），病死率高達20%～30%[1]。近年來, 隨着人們對SAP本質認識的加深, 連續性血液淨化（continuous blood purification，CBP）治療重症急性胰腺炎已取得很大進展，能有效改善患者的預後,降低病死率[2]。
　　1 重症急性胰腺炎的發病機制
　　早在20世紀醫學界就對SAP的發病機制進行了研究，提出“自身消化學說”。目前比較公認的4大機制是“胰腺胰酶自身消化”,“胰腺血循環障礙”、“白細胞過度激活”和“腸道細菌移居胰腺組織”學說。其中“白細胞過度激活”被認爲是引起胰腺病情加重、多器官功能衰竭以致死亡的重要原因[3]。從1988年Rinderknecht提出的“白細胞過度激活”學說到最近闡述的“第二次打擊理論”即炎性因子的產生及其級聯“瀑布效應”(cascade reaction)，使得胰腺侷限性炎症反應發展爲威脅生命的SAP[4]，受到更多關注。SAP可使體內單核巨噬細胞、中性粒細胞和淋巴細胞等炎性細胞激活，產生和釋放TNF-α、IL-6等多種細胞因子,刺激肝臟合成CRP等急性相蛋白,在合併嚴重細菌感染、內毒素血癥加劇時,已處於激發狀態的免疫內皮細胞系統會發生更加劇烈的反應,超量釋放上述細胞因子,引起瀑布樣效應導致炎症失控，從而出現全身炎症反應綜合徵（systemic inflammatory response syndrome, SIRS），並最終導致MODS。約90%SAP患者血清TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8 和IL-10等水平明顯升高，與SAP的嚴重程度和SIRS的臨牀表現成正相關[5]。近年來發現核因子κB也參與致炎作用,它既調控免疫細胞的激活,還廣泛參與機體的應激反應[6]。Gukovsky等[7]研究發現, 胰腺炎動物模型建立後30 min,NF-κB即有強烈表達。Ethridge等[8]研究發現,急性胰腺炎3～6 h NF-κB表達出現第2個高峯,指出NF-κB的早期高表達在誘發急性胰腺炎的炎性反應中至關重要。在急性胰腺炎時,NF-κB可受胰彈力酶、脂多糖、TNF-α、IL-1、活性氧等激活,而NF-κB又引起TNF-α、IL-1轉錄增多,透過TNF-α、IL-1的正反饋作用，NF-κB的激活進一步增加[9]，就形成了級聯反應網絡，使各種細胞因子的分泌大量增加, 它使胰腺炎易於從局部病變發展成爲SIRS、成人呼吸窘迫綜合徵（adult respiratory distress syndrome, ARDS）和MODS。目前認爲在一些失控性的炎症中NF-κB的激活起着關鍵作用，已證明NF-κB有持久放大炎症作用。這就爲我們治療炎症提供了新的思路，採用間接或直接清除NF-κB等炎症因子的措施能抑制巨噬細胞、中性粒細胞產生致炎因子，減輕炎症反應。
　　2 連續性血液淨化在重症急性胰腺炎中的應用
　　CBP是近年來重症醫學的重要進展之一，採用CBP預防和治療SAP的研究取得了很大進步,CBP透過清除或下調循環血中炎症介質並吸附內毒素、重新調節機體免疫系統、維持內環境穩定等機制,在SAP治療中越來越受到重視。