臨牀重症衰竭病人及心功能不全並低鈉血癥患者往往存在稀釋性低血鈉, 臨牀治療中常規輸入等滲液甚至低滲液, 非但不能使低血鈉得以糾正, 反使病情惡化。稀釋性低鈉血癥並不少見, 因救治不當誘發急性呼吸衰竭者屢有發生。現對救治稀釋性低鈉血癥22例, 其中10例因搶救無效而死亡, 體會報告如下。
1 臨牀資料
1. 1 一般資料 22例低鈉血癥中男8例, 女14例; 年齡34-65歲。中度低鈉(血鈉< 125-116 mmol/L) 12例, 重度低鈉(血鈉< 115 mmol/L) 10例。入院前存在低血鈉者14例, 入院後併發低血鈉者8例; 原發疾病中原發性高血壓、高血壓心臟病、冠心病合併慢性左心衰4例; 原發性高血壓、冠心病、糖尿病腎病並慢性腎功能不全2例; 慢性支氣管炎急性發作、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病4例; 雙肺空洞性結核合併感染4例; 乾酪性肺炎2例; 藥物過敏性休克、藥物性腎炎並急性腎衰2例; 肝炎後肝硬化晚期2例;肺癌晚期、冠心病並慢性左心衰2例。全組病例分別於糾治低鈉血癥第2-11天併發急性肺水腫及呼吸衰竭, 其中10例呈ARDS發作。
1. 2 治療及轉歸 本組22例急性呼吸衰竭病人中16例併發呼吸衰竭後在治療原發病的基礎上主要採取氣管插管、呼氣末正壓通氣(PEEP)、氧療, 其中發生急性肺水腫後改用高滲鹽水(10%NaCl)輸入加脫水利尿治療: 20%甘露醇125ml/次, 靜滴, 1-2次/d, 呋塞米20-40 mg /次, 靜脈注射。12例經搶救脫險。全組死亡10例, 死亡原因: 糖尿病腎病並慢性腎功能不全2例, 藥物過敏性休克、藥物性腎炎並急性腎衰2例, 均因多器官功能衰竭搶救無效死亡。
2例肺結核患者, 4例肺結核並間質性肺炎患者呼吸衰竭發生後均因搶救設備簡陋, 未行機械通氣救治措施不力, 致使患者嚴重缺氧而併發多器官功能衰竭而失去搶救時機。
2討論
臨牀重症衰竭病人及心功能不全並低鈉血癥患者往往存在稀釋性低血鈉, 臨牀治療中常規輸入等滲液甚至低滲液, 非但不能使低血鈉得以糾正, 反使病情惡化。本組大部病例均因此原因而引發。臨牀對重症病人合併低鈉血癥的治療中不適當的液體補入亦可引起嚴重的不良後果, 應高度警惕。
2.1 稀釋性低鈉血癥發生機制
本組病例系嚴重缺氧性疾病所致心臟缺氧性泵功能減退及感染致體內酸性代謝產物的堆積, 組織內血管擴張, 有效循環血量不足致心排血量下降, 激活了腎素-血管緊張素系統, 血漿腎素-血管緊張素明顯增多, 抗利尿素釋放, 腎小管對水的重吸收增加, 腎血管的收縮致腎小球濾過率降低, 導致了稀釋性低鈉血癥發生[1]。同時也不排除部分病員存在鈉攝入不足、排出增加等因素, 包括臨牀治療中投用大量利尿劑等。