爲落實國家《2011版基本公共衛生服務項目規範》和《2013年度赤山湖管委會基本公共衛生服務實施方案》要求，爲確保重症精神病患者管理項目順利開展，逐步建立綜合防控措施，爲重症精神病患者提供健康干預，有效降低危險行爲，提高精神病患者與其家庭的生活質量，結合實際，制定本實施方案。
一、成立組織，加強領導
爲加強對精神病患者的管理，我中心成立了重症精神病人管理小組，組長由中心主任戴雙兵兼任，副主任丁常信副組長，成員有許發平、步海峯、李雙根、鄭霞、李葉根及各村醫組成。領導小組全面負責重性精神疾病工作領導、檢查、協調。許發平爲專職管理員負責全鎮重性精神疾病患者檔案建立、日常訪視、計算機數據維護工作實施。步海峯：具體協助重性精神疾病管理工作日常工作。
二、年度工作目標
建成功能完善的社區衛生服務中心重性精神病患者管理系統，至2013年底重性精神病患者規範管理率達95% 。普及精神疾病防治知識，提高對重性精神疾病系統治療的認識。年度計劃管理精神病人80多人，全部病人統一進行規範化檔案管理，完成4次健康指導率95%以上，年度健康體檢率達到95%。
三、主要工作內容
1、管理人員培訓：按照實施方案和技術規範要求，做好精神病管理人員培訓。制定培訓工作計劃，分期分批、有計劃有步驟地組織精神病防治專業人員、患者家屬等相關人員培訓，提高工作人員技術水平和管理能力，增強患者家屬護理、桂委會人員相關知識與技能。
2、爲精神病人建立健康檔案進行康復指導。及時爲每一名新發現患者建立健康檔案，建檔登記的內容包括患者及監護人姓名和聯繫方式等基本情況、患者精神疾病家族史、初次發病時間、既往診斷和治療情況、既往主要症狀、生活和勞動能力、目前症狀、服藥依從性、自知力、社會功能情況、康復措施、總體評價及後續治療康復意見等。加強宣傳，鼓勵和幫助患者進行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業訓練。與病人家屬進行交流，發放精神病科普宣傳資料，講解精神病人護理知識，消除社會對精神疾病的`歧視和誤解。
3、精神病人的發現：接受過重性精神病患者管理培訓村醫與中心醫生透過合作醫療報銷，網格化入戶服務管理等方法，不定期對轄區人口進行調查，收集在醫療機構進行明確診斷的重性精神病患者資訊，對發現新患者下列患者(重性精神疾病主要包括精神分裂症、雙向障礙、偏執性精神病、分裂情感障礙、癲癇所致精神障礙、重性精神發育遲滯等。發病時，患者喪失對疾病的自知力或者對行爲的控制力，並可能導致危害公共安全和他人人身安全的行爲，長期患病者可以造成社會功能嚴重損害)，並做初步篩查工作，明確的建立管理檔案，納入規範化管理。不明確診斷的重性精神病，但有危險性傾向的人員資訊，再建議其立即到專業機構診斷治療的同時，上報上級精神病防治專業機構。
4、定期隨訪：對於納入管理的患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪的主要目的是提供精神衛生、用藥和家庭護理理念等方面的資訊，督導患者服藥，防止復發，及時發現疾病復發或加重的徵兆，給予相應處置或轉診，並進行危機干預。對病情不穩定的患者，在現用藥基礎上按規定劑量範圍進行調整，必要時與原主管醫生聯繫或轉診至上級醫院;對伴有軀體症狀惡化或藥物不良反應，應將患者轉至上級醫院。
5、健康教育、康復指導：加強宣傳，鼓勵和幫助患者進行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業訓練。與病人家屬進行交流，發放精神病科普宣傳資料，講解精神病人護理知識，消除社會對精神疾病的歧視和誤解。
6、健康體檢：根據精神病人病情，每年安排適當的時間爲所有在冊管理的精神病人提供一次免費的體檢，體檢內容主要是身高、體重和血壓等一般項目，另根據需要，可以提供肝功能等檢查，體檢結束後及時告知體檢結果，並提出針對性的健康干預措施。