當前位置:學問君>實用文案>制度>

醫院醫保管理制度3篇

學問君 人氣:2.61W

在社會一步步向前發展的今天,各種制度頻頻出現,制度是要求成員共同遵守的規章或準則。那麼制度怎麼擬定才能發揮它最大的作用呢?以下是小編收集整理的醫院醫保管理制度,歡迎大家借鑑與參考,希望對大家有所幫助。

醫院醫保管理制度3篇

醫院醫保管理制度1

根據社保局醫療保險管理和醫療管理檔案精神,結合我院實際,特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。

一、認真核對病人身份。參保人員就診時,應覈對醫療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時,告知患者不能以醫保手冊上身份開藥、診療,嚴格把關,遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行爲;對車禍、打架鬥毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇,對不能確認外傷性質、原因的不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記,門急、診醫生如實記錄病史,嚴禁弄虛作假。

二、履行告知義務。對住院病人告知其在規定時間(24小時)內提供醫療卡(交給住院收費室或急診收費室)和相關證件交給病區。

三、嚴格執行《黑龍江省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》,不能超醫療保險限定支付範圍用藥、診療,對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先徵得參保人員同意,並在病歷中籤字確認,否則,由此造成病人的投訴等,由相關責任人負責自行處理。

四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品(西藥和中成藥可分別開具處方),門診每次配藥量,一般疾病不超過七日量,慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完後方可開第二瓶藥,否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應症,住院患者出院時需鞏固治療帶藥,參照上述執行。

五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品,在符合醫保限制規定的條件下,同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則,一律自費使用,並做好病人告知工作。

六、病歷書寫須規範、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷,各種意外傷病人,在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。

七、合理用藥、合理檢查,維護參保病人利益。醫院醫保目錄內藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。(控制自費藥使用)。住院病人需要重複檢查的必須有原因分析記錄。

八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人爲分解住院人次;禁止掛牀住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規範完整,如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款,全額由科室、診療組和相關責任醫生負責。

九、嚴格按照規定收費、計費,杜絕亂收費、多收費等現象。各科主任、護士長高度重視,做到及時計費,杜絕重複收費和出院當天補記材料費(如導管、腸內營養管)或出院一次彙總計費、累計計費(如氧氣費等),各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由於亂收費、多收費、重複收費產生的醫保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫生、護士負責。

十、全體醫生透過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策,醫院定期對醫保工作進行檢查公示,對最新醫保政策、檔案等及時組織進行院內組織學習。

十一、管理中心所提供的終端軟件,要妥善維護;醫保新政策出臺,按要求及時下載和修改程序,及時上傳下載,確保醫保數據安全完整,爲參保病人提供全天候持卡就醫服務。

對違反以上制度規定者,按職工獎懲條例處理,並全額承擔醫保拒付款。

醫院醫保管理制度2

受校醫院委託,爲便於廣大研究生就醫報銷,現將我校學生醫療保障制度公佈如下:

一、學生基本醫療保障適用對象、範圍:

1、上海師範大學在冊接受全日制普通高等學歷教育的本科、專科、高職學生(包括港、澳、臺)、在冊接受全日制研究生學歷教育的非在職研究生,自辦理入學手續,並取得學校頒發的有效證件之日起開始享受大學生基本醫療保障待遇。

2、留學生、繼續教育學院、定向和委培研究生不適用本辦法。

二、校醫院就診規定:

1、學生就診須憑本人學生證、醫療卡二證掛號,一科一號,門診掛號1元,掛號費自理。不能出示二證者,醫療費用自理。

2、學生的醫療卡僅供本人使用,在校醫院就診必須出示醫療卡。學生不得以任何理由將此卡借給他人使用,一經發現,將追回醫療費用,並按校紀校規記錄在個人誠信檔案上。

3、學生就診應尊重醫務人員的意見,不得自行點藥、自行提出轉診或要求進行醫生認爲沒有必要的醫學檢查。

4、如果遺失醫療卡,必須由本人提出書面申請,並經所在學院出具證明後,方可辦理補辦手續。補辦時須交本人1寸照片一張,補辦醫療卡收取工本費1元,補辦病史卡收取工本費2元。補辦醫療卡時限爲十個工作日,徐匯校區每週四全天在校醫院3樓防保科(303室),奉賢校區每週二、四下午在醫院收費室視窗辦理相關手續。

5、接診醫生根據病人的具體病情出具相關疾病證明,學生未經醫院診治而自行休息者,校醫院一律不補開病假單。校外醫院的疾病病假單(急診除外)應由校醫院審覈方能生效。

6、校醫院實行24小時值班制度,學生如在門診時間以外就診,持本人學生證、醫療卡二證到校醫院掛號就診,並按規定支付值班掛號費2元。

7、爲照顧大多數患者就診,在一般情況下不出診(特殊情況除外)。

8、普通門診、值班用藥應由醫生按病情開處方,按照醫保規定,一般不超過三日,慢性病可一至二週。就診者不得自行指定藥物,強求醫生開藥。

9、實習、課題研究、社會調查、因病等休學期間,在本市範圍的學生,應回校醫院就診或轉診。在外省市的學生,由學院向校醫保管理辦公室申報、備案後、可在外省市所在地就近的一所醫保定點機構就醫。

10、寒暑假期間外地學生患急病,可在當地就近醫保定點醫院就診(一個地區僅限一個醫院)。回校後經審覈確係醫學範圍急診並符合相關規定,可報銷80%。

11、除急診外,在寒暑假及休息日患病,居住本市的學生仍應回學校就診,奉賢校區學生家住本市的可持本人醫療證在徐匯校區醫院就診。

12、學生畢業、退學或其他原因離校,由校醫院收回醫療卡和校醫院門診病史卡,並由學校及時到所在區縣經辦機構辦理註銷登記手續。

三、轉診:

1、學生在本市範圍內的普通門診均應先到校醫院就診,實行本校醫院首診制度。醫生根據病情需要決定是否轉診,由接診醫生開具轉診單,轉診一次只能報銷一次費用,經轉診到定點醫院所發生醫療費用,可按規定申請報銷80%,個人負擔20%。

2、學生未經轉診,在校外醫院發生的門診醫療費用,由個人負擔。

3、本校定點轉診醫院爲:徐匯校區轉上海市第六人民醫院,奉賢校區轉上海市第六人民醫院、奉賢區中心醫院。

4、診斷明確的慢性病原則上在校內就診。

5、費用昂貴的大型檢查、治療費用等(如CT、MRI及其它特殊檢查單項200元以上)、須經校學生醫療保障工作辦公室審覈後才能進行。未經同意自行檢查者,費用自理。如屬急診,須經審覈後按自負20%的比例報銷。

四、住院:

1、經轉診定點醫院、需要住院學生,憑定點醫院出具的已蓋章住院通知單,並出示學生證、身份證、學生醫療證到校醫院開具住院結算憑證,本憑證僅供一次住院使用,僅限本人使用,有效期爲7天。

2、學生在外省市急診住院、門診大病(包括學校規定的實習、課題研究、社會調查期間)所發生的符合規定的住院醫療費用由本人現金墊付。

1)在出院或治療後6個月以內,憑出院小結、病史資料、醫療費原始收據、費用明細賬單等到校醫院集中登記。

2)集中登記後由校醫院到所在區縣經辦機構申請報銷,待醫保中心審覈透過後,將醫療費用撥款到學校,再由學校交付個人。

3、學生住院包括住院和急診觀察室留觀。每次住院發生的符合本市大學生醫療保障有關規定的醫療費用設立起付標準:三級醫院300元;二級醫院100元;一級醫院50元。起付標準及以下部分醫療費用由個人負擔,起付標準以上部分醫療費用由統籌資金支付。

五、門診大病

1、門診大病包括重症尿毒症透析(含腎移植後的門診抗排異)、惡性腫瘤化學治療(含內分泌特異抗腫瘤治療)、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫藥抗腫瘤治療以及必要的相關檢查,精神病(限於精神分裂症、中度和重度抑鬱症、躁狂症、強迫症、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病)以及血友病、再生障礙性貧血等的門診治療費用,全部由統籌資金支付。

2、憑定點醫院出具已蓋章的門診大病醫療登記申請表,並出示學生證、身份證、學生醫療卡在校醫院開具門診大病結算憑證。本憑證僅限個人專用,不得塗改、出借。門診大病憑證自開具之日起六個月內有效,超過六個月後需要繼續醫療或在6個月內需要變更醫療機構的,應當重新開具門診大病憑證。

3、學生每次就診掛號和付費記賬時應向定點醫院出示門診大病結算憑證和本人學生證、身份證或其它有效證件。

六、門急診醫療費用報銷範圍和方法:

1、普通門診必須有校醫院開具的轉診單方可報銷。

2、學生憑定點醫院轉診單、學生醫療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規發票到校醫院審覈後符合規定的報銷80%,個人負擔20%。

3、學生在不屬本校定點的`醫院,但屬於醫療保險定點的醫療機構的急診費用(經審覈確屬醫學範圍的急性病,而不是僅憑急診掛號),憑學生證、醫療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規發票到校醫院審覈後符合規定的報銷80%,個人負擔20%。

4、審覈時間、地點:

徐匯校區:每週三8:00~13:30校醫院二樓行政辦公室。

奉賢校區:每週四8:30~13:30行政樓二樓財務處。

5、報銷取款時間、地點:

週一至週五(週三下午除外)徐匯、奉賢校財務處

6、學生普通門急診醫療費用報銷範圍參照上海市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

7、普通門急診醫療費用由本人墊付後、應在就醫醫療機構開具正規收據之日起6個月內辦理報銷手續。

七、不屬大學生基本醫療保障範圍的費用:

1、基本醫療保障規定範圍之外的費用,如救護車費、中藥代煎費、體檢費、二類疫苗費、不影響身體機能的矯形手術、心理諮詢、美容、鑲牙、潔齒、植牙、治療禿髮、植髮、驗光配鏡、支架、鬥毆、酗酒、自殘、自殺、減肥、醫療事故、交通事故、醫學鑑定、違法亂紀造成的損傷、寵物咬傷等不納入報銷範圍。

2、所有學生在境外(包括港、澳、臺)發生的醫療費用均不報銷。

3、學生所有醫療費用(住院、門診大病、門急診)報銷參照上海市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

八、醫療保障管理:

1、學校應切實做好大學生普通門急診基本醫療保障的醫療費用報銷工作,大學生普通門急診基本醫療補助資金必須做到嚴格管理、規範審覈、單獨覈算、專款專用,並接受財政、審紀部門的監督審覈。

2、爲加強醫保資金管理,預防違規違法,享受基本醫療保障的大學生應講誠信,嚴格執行醫療保險各項規章制度,維護自身基本權益。如有冒名使用、謊報醫藥費等違規違法行爲,一經查實,根據醫保管理制度及本校規章制度,對當事人給予相應處理;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

3、本管理實施細則自20xx年4月1日起施行,以前發佈的有關大學生公費醫療規定與本管理實施細則不一致的,以本細則爲準。

4、本細則解釋權在校學生醫療保障工作小組、校醫院。

醫院醫保管理制度3

爲保證參保人員享受基本醫療服務,促進社會保障及衛生事業的發展,根據《城鎮職工基本醫療保險定點

《醫院醫保工作制度》正文開始》爲保證參保人員享受基本醫療服務,促進社會保障及衛生事業的發展,根據《城鎮職工基本醫療保險定點機構管理試行辦法》、《城鎮職工基本醫療保險定點機構考覈辦法》等有關檔案精神,進一步規範我院的醫保管理工作制度。

一、就醫管理

1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥,不斷提高醫療質量。

2、堅持“以病人爲中心,以質量爲核心”的思想,熱心爲參保病人服務。優化就醫流程,爲就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療環境。

3、嚴格執行陝西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準,做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。

4、診療中,凡需提供超基本醫療保險支付範圍的醫療服務,需由參保人員承擔費時,必須事先徵得病人或家屬的同意並簽字。未徵得病人許可,擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務設施,引起病人投訴,除承擔一切費用外,按投訴處理。

5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準,需要檢查大型儀器設備的病人,按醫保要求辦理相關手續,由醫保辦審批後,方可有效。

6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準。醫保病人就診時,應覈對醫保手冊,進行身份驗證,嚴格把關,禁止交通事故、打架鬥毆、工傷等非醫保基金支付範圍的病人列入醫保基金支付。對新入院的醫保病人,應通知病人必須在24小時內將醫保卡及醫保手冊由醫保辦保管。

7、門診及住院病歷,應書寫規範齊全,各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規定。門診處方及住院病歷,應妥善儲存備查,門診處方至少儲存2年,住院病歷至少儲存15年。

8、病人住院期間需轉上級醫院門診檢查(不包括治療項目),應告知病人事先辦理轉院覈准手續。病人需轉院治療的,科室主管醫師先填寫轉院申請表,科主任、主管院長簽字,醫保辦審覈蓋章,由病人到醫保中心辦理批准手續。

9、嚴格按照《陝西省醫療收費標準》收費,不得擅自立項,擡價、巧立名目。

10、特檢特治審覈表或有關檢查治療申請單及特材單據須留存備查。

11、一年醫保考覈年度內,所有參保病人超基本醫療支付範圍的醫療費用控制在其醫療總費用的5%以內,所有參保病人醫療費用個人自負控制在其醫療總費用的30%以內。自費藥品佔參保人員總藥品費用的10%以內。

二、醫保用藥管理

1、嚴格按《基本醫療保險藥品目》及《醫保考覈》有關備藥率的要求,根據醫院實際情況配備好醫保目錄內中、西藥品,滿足醫保病人就醫需要。

2、及時向醫保機構提供醫院備藥清單,包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。

3、嚴格按照急性病人不超過七日量,慢性病人不超過十五日量,規定疾病(肝炎、肺結核、精神並癌症、糖尿並冠心病)不超過一個月量,並應在處方上註明疾病名稱。患者出院帶藥,與病情相關藥品不超過半個月量,輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量,並在醫保病歷中作好記載。治療項目不屬於出院帶藥範圍。

4、醫保病人要求處方藥外配時,應使用專用處方,併到掛號處醫保視窗,加蓋外配處方專用章,爲病人提供方便。

5、醫務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內容,對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規定的適應症使用。使用蛋白類製品應達到規定生化指標,並經醫保科審批方可使用,有效期最長爲5天。門診病人使用營養類藥品一律自費。

6、使用中藥飲片應嚴格按規定劑量控制,嚴禁開變相複方(二味或二味飲片)。

7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須檢視由醫保中心覈准的特殊病種申請單,並按申請單中核準的檢查、用藥範圍,按規定使用特殊病種專用處方,個人付30%,統籌付70%。

三、費用結算管理

1、嚴格按《城鎮職工基本醫療保險定費用結算試行辦法》的有關規定,按時上報覈對無誤有費用結算《申報表》,要求各類報表內容項目齊全、數據正確、儲存完整。

2、參保病人日常刷卡就醫和出院結賬過程中,如出現異常數據,應及時與醫保中心結算科或資訊科聯繫,查明原則保證結算數據的正確性。

3、門診人次計算標準:同一手冊編碼一天內多次刷卡,只算一個人次;住院人次計算標準:同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院的,算一個人次。

4、掛號視窗計算機操作員應先培訓後上崗,掛號、計費應直接用醫保卡讀卡操作,絕對不允許採用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功後,才能把卡取出來,藥品輸入要慎重,不要輸錯,不要隨便退藥。

5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重,必須檢視由醫保中心覈准的特殊病種治療建議書及門診治療卡,非建議書中核準的檢查、用藥範圍,和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統進行操作。一經查出,所扣費用由當班操作人員支付。

6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢,並覈對無誤後才能辦理出院手續,以保證上傳的數據完整正確。

7、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作,並及時報告機房管理人員,或醫院醫保管理人員,嚴禁擅自進行非法操作,或推諉病人。

8、外地醫保病人及農村合作醫療管理參保人員發生的住院醫療費用,出院時由參保病人結清醫療費,醫院提供醫療費用清單、入院錄和出院錄和住院發票。

四、計算機系統維護管理

1、重視資訊管理系統的開發和建設,醫保新政策出臺時,按統一要求及時下載和修改程序,使其符合規定,爲參保病人提供全天候持卡就醫服務。

2、要妥善維護醫保中心提供的終端軟件,不得出現人爲原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時應及向醫保中心資訊處報告,並限期排除,以保證系統的正常執行。

3、每天檢查上傳下載的進程是否正常,如死機要進行進程重啓動。

4、醫院上傳下載的時間間隔不能設定太長(一般爲20分鐘),更不能關掉上傳下載進程,導致數據不能及時上傳下載,影響參保人員個人帳戶。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發器。