1案例教學法在腎內科的應用
1.1實施過程
教學實施過程中，首先對學生進行傳統授課，講授相關腎內科的基本知識，讓學生對所學章節的知識點有全面的瞭解，在學生對知識點有所掌握之後，再引入一些典型案例，啓發學生利用所學基本知識對案例進行分析，最終找出一種最佳的解決問題的方案。最後，把預先編制的案例分發給各組同學，讓同學課後分組討論，且每個同學都參與到各自小組的討論中，在下次上課的時候抽取幾個組同學對這次案例教學中的經典案例進行總結和點評。
1.2教學案例
如在教學腎病綜合徵相關診斷治療知識點時，教師舉出一案例在課堂中進行認論分析。具體爲，在教授相關的理論知識之後，加入某一案例來進行鞏固。相關病例:男性，52歲，因全身水腫自行入院就醫，入院後經行血、尿等相關檢查臨牀診斷爲腎病綜合徵，進一步行腎活檢病理診斷爲“狼瘡性腎炎Ⅳ級”。這時，教師提出第一個問題:據以上資料，該名患者爲原發性腎病綜合徵還是繼發性腎病綜合徵?學生作出討論回答:患者是由系統性紅斑狼瘡性腎炎所致的腎病綜合徵，故判定爲繼發性。這時，教師再對其進行引導，就這一初步診斷作深入細緻分析。第二個問題提出:診斷依據是?學生根據病例資料討論，該名患者因全身水腫入院，經過經相關檢查及腎穿活檢最終確診。再到第三個問題:該病例症狀還與哪些病症相似，需要對其進行區分?學生再透過討論一一作答。以上問題可分別連續提出，以保證教學活動的連貫性，避免冷場。也可一次性提出，讓學生先行自由討論，後再一個個作出回答。最後，就初步診斷與治療方案進行討論，學生們給出答案。各組彙報自己的見解及處理措施:①有的小組認爲該名患者此前可能即有系統性紅斑狼瘡性，在自感水腫不適後入院，此時應採取血、尿及腎活檢等系列檢查方法確診病情(診斷);②有的小組認爲對該名患者在臨牀診斷爲腎病綜合徵後即進行治療而不行腎活檢進一步確診是否合適?不做腎活檢能否應用腎上腺皮質激素或合併應用免疫抑制劑治療等(治療方案);③有的小組討論如何規範應用腎上腺皮質激素或合併應用免疫抑制劑治療?長期應用這些藥物的副作用如何解決?討論告一段落，這時教師給出正確答案:因該名患者有明顯的水腫，經診斷後確認其主要原因爲腎病綜合徵，腎活檢明確爲“狼瘡性腎炎Ⅳ級”，故可判定系統性紅斑狼瘡是引起腎病綜合徵的病因。這時，我們需要就患者情況進行系統分析，進行進一步的診斷。那麼這個時候的診斷措施選擇至關重要，治療過程中還應注意藥物的毒副作用。這時，學生可以再次對接下來的診斷措施進行討論，並就此可以對診出病症作出分析，以及對可能病症提出相應的治療措施。在此過程中，案例教學課堂的氛圍得以調動起來，學生參與討論的積極性經過引導變得更強，踊躍發表各自看法並互相討論。隨着案例病情討論的逐漸展開，學生熱情得到激發，慢慢由受教師引導轉變成自行思考自行討論，其中不僅涉及到了內科學與診斷學，還涵蓋到了影像學等多種學科知識。這種變被動爲主動的教學轉變，將更能發揮出學生所長，讓學生能自主學習，從而達到教學目的。最後，教師作出分析。當該名患者臨牀被診斷爲系統性紅斑狼瘡性腎炎後，若患者自訴痛苦比之前更甚，有病情加重的懷疑，醫生可先就患者病因病情作出初步分析，選擇最適合的診斷方式———腎活檢。此時可詳細講解腎活檢在腎病診斷中的重要性，當患者經腎活檢確診爲繼發性腎病綜合徵之後，纔可針對具體病情采用系統的治療措施。
2案例教學法在腎內科教學中的優勢
2.1案例教學法可提高學生學習的積極性
傳統的授課方式是老師在上面講授，學生在下面被動接受，這種教學模式不能充分調動學生的學習興趣，且有些同學容易在上課時注意力不集中，甚至有的同學出現厭學的情況，而案例教學法要求每個學生都參與其中，充分發揮學生的主體地位，增強了學生對腎內科的學習興趣，提高了學生學習腎內科的積極性。
2.2案例教學法可加深學生對知識點的掌握
在案例教學法的實施過程中，即使在教師講授環節學生也是帶着任務聽課，聽課效果較好，且在教師舉例、分組討論及教師點評等環節重要知識會反覆重現不斷的被化。知識點透過案例強化在學生的頭腦裏，既有利於學生的理解，也有利於學生將其應用於實踐。
2.3案例教學法有利於學生臨牀思維的培養
案例教學法要求學生自主地運用上課所學的知識來對教學病例進行充分的討論及分析，不僅可以培養學生臨牀思維能力，還能提高學生獨立分析問題和解決問題的能力，教師起到的作用是不但“授之以魚”，而且“授之以漁”。另外，學生在案例的討論及觀點呈現的過程中也鍛鍊了語言表達能力、溝通能力及團結協作的精神。
2.4案例教學法有利於學生綜合素質的培養
案例教學法在應用過程中，學生主動思考、主動分析、主動表達、相互協助，既掌握了專業知識及相關技能，又進一步鍛鍊和提高了他們的表達能力、醫患溝通能力和團隊協助精神等。
2.5案例教學法有利於教學相長
案例教學法的順利實施，要求教師所選案例難度適中，過難或過易，都不利於調動學生的主動性。同時，隨着社會的發展，人類生存環境的變化，疾病的.臨牀表現也在發生變化，而治癒的手段和方法也隨之更新，這就要求教師不斷地學習，不斷地更新已有的知識，從而成爲一名優秀的臨牀教師，將最前沿的知識傳遞給學生。
3案例教學法在腎內科教學應用中的注意事項
首先，專業理論知識和案例是前提。在實施案例教學法之前，教師必須先就理論知識進行詳細的教導，讓學生在充分掌握和理解理論知識之後，再以案例教學法對知識進行鞏固、應用，並提前與學生進行溝通，討論和預設案例教學法的實施。教師做好案例選擇、編排、提問、解答、掌握等方面預設準備，學生亦提前做好心理與理論方面的準備，爲案例教學法的成功開展打好基礎;其次，就我國學生而言，相較於海外學生較爲靦腆，不願或不敢在課堂上公開發言討論，教師需要認識到這一點，爲學生提前設定周到，建議可以分小組進行討論。一來，學生個性不一，若統一一起討論，容易導致部分學生積極踊躍發言，而部分學生沉默，因此將這些學生打亂後進行分組，可以讓不願公開發言的學生放鬆，在沒有心理壓力的情況下與同學進行討論，再由小組內推選出一位做最後的發言，可以有效避免較靦腆學生因此而不能參與到討論之中。二來分小組討論可以更好地發揮出每一位學生的長處，鍛鍊他們的團隊合作能力，教師在這個過程中進行觀察和引導時，目標性更強，更容易掌握整個過程;最後，知識整合過程，目前基礎醫學、臨牀醫學的分段式教育教學已經將知識完全割裂，而臨牀實際工作中需要掌握泌尿系統的解剖學、生理學、病理生理學、內科學、外科學等學科知識並且是系統化的整合知識，這在理論教學過程中是無法實現的。因此，案例教學法是以構建醫學生臨牀診療思維爲基本框架的教學方法，也是一種十分有效的教學方式，教師如何在案例討論過程中引導學生對基礎知識、臨牀知識進行復習、掌握、整合、應用，不斷提高醫學生的崗位勝任力，需要案例編寫者和指導教師認真思考。
4結束語
病案教學體現了現代教育的主張，由應試教育模式逐漸向素質教育模式轉換。案例教學法在培養學生綜合素質方面較傳統教學法具有明顯優勢，是一種新的教學理念，它爲培養具有創造力和創新精神及良好整體素質的複合型進階醫學人才提供了一個平臺，爲臨牀課堂教學改革開闢了一條新思路。案例教學法有助於激發學生的主觀能動性，提高學生綜合素質，有助於教師和學生“教”“學”相長，有利於促進基礎與臨牀教學的有機整合。案例教學法能激發醫學生的學習興趣與熱情，培養其自主學習能力並鍛鍊臨牀思維能力，能夠在面對臨牀資料時進行分析、判斷、整理、鑑別，初步制定完善的治療方案，實施治療計劃等，爲今後更好地完成臨牀工作打下了堅實的基礎。綜上所述，案例教學法是適用於腎內科的一種良好的教學方法，應大力推廣應用。
作者：陳衛東 高涌 張燕 劉磊 張繼強 陳輝 單位：蚌埠醫學院第一附院醫院腎內科 蚌埠醫學院臨牀教學部