關鍵詞： 脾破裂 非手術治療 適應證
脾臟是腹腔內最易因外傷而發生破裂的臟器。近年來，隨着交通事故的增多，發病率明顯上升。對脾破裂的治療觀念在不斷變化，不少學者主張對外傷性脾破裂選擇性採用非手術治療，以保留脾功能。2002年—2008年期間從收住的外傷性脾破裂病例中選擇性非手術治療18 例，現將治療體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組共18 例，其中男12 例，女6 例，年齡12～40 歲。就診時間：最快爲傷後20 min，最遲達72 h。致傷原因：交通事故16 例，鬥毆1 例，墜落傷1 例，其中合併有顱腦損傷3 例，合併有四肢損傷2 例，合併腎挫傷1 例，合併有肋骨骨折2 例，合併有骨盆骨折1 例。本組病例均爲腹部閉合性損傷，均有不同程度的左上腹痛及壓痛。入院時血液動力學穩定者8 例，6 例經快速輸液、5 例輸血400～600 mL後血液動力學恢復穩定。治療前均經B超或CT檢查明確診斷，除3 例爲被膜下破裂外其餘均爲真性破裂，脾損傷程度按照我國脾破裂Ⅳ級分級法，均爲Ⅰ級。
1.2 治療方法
絕對臥牀休息1～2周，留置導尿，預防便祕；禁食、持續胃腸減壓以減輕腹壓，一般在1周後正常通氣的情況下即可解除胃腸減壓改進流食；對入院時血液動力學穩定者一般不輸血，只快速補液維持水電平衡，同時做好輸血準備；嚴密觀察生命體徵和腹部體徵，定期作B超或CT檢查，對腹腔情況難以準確判斷的`患者，採用腹腔穿刺置雙管持續性灌洗；動態檢測血紅蛋白、血細胞比容和尿量情況；適當應用止血藥和抗生素。
2 結 果
本組有1 例在採用腹腔穿刺置雙管持續性灌洗中發現合併空腔臟器損傷，1 例(被膜下破裂)在保守治療過程中，由於過早下牀活動突然增加腹壓導致遲發性脾破裂而中轉手術外，其餘均非手術治療成功，平均住院14 d。16 例保守成功患者，出院時均做B超或CT檢查，脾內無血腫或膿腫，傷後3個月B超和CT複查，提示脾臟形態、大小基本正常，說明已經癒合。隨訪1年無1 例出現併發症。
3 討 論
外傷性脾破裂主要依據外傷史和內出血的臨牀表現，結合現代醫學的先進檢查手段如B超、CT等，診斷並不困難。傳統的治療方法認爲，脾實質甚脆弱，不能施行縫合、修補，脾破裂的診斷一經確立，應以施行脾切除爲宜［1］。隨着現代醫學對脾功能的深入研究，治療手段已由最初的“隨意切脾”階段、隨後的“非選擇性保脾”階段，以至發展到今天的“選擇性保脾”階段，保脾觀念已基本達成共識。人們逐漸認識到，作爲機體最大的免疫器官，脾臟在許多疾病的發生、發展中發揮着重要作用。脾切除術後兇險性感染(OPSI)是脾臟免疫功能的有力證據；脾臟原發性腫瘤發生率較低的特點也說明脾臟的抗腫瘤功能；文獻報道因脾外傷行脾切除的患者，其心腦血管栓塞性疾病的發病率明顯高於非切脾組［2］。研究還表明，脾臟損傷後，有自行止血功能，有良好的癒合能力。脾臟損傷一般多爲垂直的段間破裂，脾門大血管破裂較少，大多不與斷間血管相連，因此，短時間內就可以自行止血［3］。在臨牀實際工作中也經常見到傷後血壓平穩的患者，在剖腹探查時發現脾裂傷處出血已停止且有血凝塊覆蓋。這一特點，爲脾破裂選擇性做非手術治療提供了理論依據。因此，對於外傷性脾破裂，在遵循“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則下，非手術治療顯得必要、可行。
關於脾破裂非手術治療的適應證目前尚無統一標準，總結臨牀工作經驗並結合近幾年文獻資料，認爲只要在嚴格掌握脾破裂手術適應證前提下，按照下列情況選擇治療對象較爲安全：第一，入院時血流動力學較穩定，或經過快速輸液、少量輸血(400～600 mL)以後血流動力學恢復穩定者。一般就診距受傷時間越長，血流動力學穩定者，安全係數越大。但對受傷時間超過48 h纔出現腹部症狀，檢查診斷爲延遲性脾破裂者，不宜選擇非手術治療。第二，從脾臟損傷的分級程度上選擇(我國第六屆全國脾臟外科學術研討會，天津，2000年制訂的Ⅳ級分級法)［4］，對Ⅰ級可採取非手術治療，對Ⅱ級損傷早期在嚴密觀察的情況下可適當考慮。第三，無合併其他空腔臟器損傷者。第四，對50 歲以上患者，原則上不選擇非手術治療，因年齡大，脾臟結構老化，保守治療風險性增加。第五，對於合併其他臟器損傷(顱腦、胸部)的患者，過去文獻報道認爲不適合，認爲這類患者直接反應出腹部體徵變化時較遲鈍，B超和CT對空腔臟器的損傷診斷準確性不敏感，易誤診［5］。對這類患者採取腹腔穿刺置雙管(上入下出)持續灌洗的方法，透過動態肉眼觀察引流液體的顏色和實驗室檢查結果，全程監控疾病轉歸，效果滿意。本組有3 例合併顱腦損傷的患者採取此法安全保守治療成功，1 例早期發現合併空腔臟器損傷中轉手術。因此，對是否存在合併傷不一定影響治療選擇。