關鍵詞： 慢性結核性膿胸 外科手術 治療
近年來，結核病發病率明顯回升，慢性結核性膿胸亦逐漸增多，特別是在欠發達的農牧區。結核性膿胸是內科保守治療難以治癒的疾病。2007年3至12月，本科採用外科手術治療慢性結核性膿胸90例，取得了滿意的療效，現報告如下。
1 臨牀資料
1.1 一般資料 本組90例中男50例，女40例；年齡16～72歲。病程5個月～12年，平均22個月。侷限性膿胸47例、全膿胸43例；左側膿胸30例、右側膿胸60例。合併肺結核或既往有肺結核病史15例，合併支氣管胸膜瘻10例，有結核性滲出性胸膜炎史44例。臨牀症狀：胸痛31例，咳嗽34例，發熱12例，氣短21例。手術採用胸膜纖維板剝脫術45例、胸廓成形術31例、胸膜肺切除術14例。
1.2 手術方法 （1）胸膜纖維板剝脫術：此術式可以在不改變胸廓的正常形態下，明顯改善肺部通氣功能。採用靜脈複合麻醉，經胸膿腔正中的後外側部切開壁層纖維板進入膿腔,反覆清洗膿腔，清除膿腔內的積膿,刮除乾酪壞死組織及肉芽組織，用碘酒及酒精反覆消毒膿腔，然後以幹紗布反覆擦拭數次，至紗布無膿性物爲止。從前縱隔或粘連較輕處找準髒層纖維板與肺組織的間隙後仔細剝離髒層纖維板。纖維粘連程度各部位有差異，粘連較疏鬆者，可輕鬆全部剝離。部分患者由於髒層纖維板與髒層胸膜粘連緊密、融合,無法找到間隙,可繞道保留片狀，對較大片者劃“ ”與“#”，鬆解胸腔內的粘連組織，以利於肺擴張。對於完全不能剝離的髒層纖維板將其與其下方的髒層胸膜一起切除，後再用紗布加壓止血10min。所有病例將壁層纖維板反覆刮除膿性分泌物，至纖維板呈灰白色，均予以保留。對於存在支氣管胸膜瘻的患者，充分清除瘻口周圍乾酪壞死及肉芽組織，然後縫合瘻口並結紮殘端。對於瘻孔較大者可用肌肉瓣或將帶蒂大網膜植入胸腔填塞瘻孔。術後放置胸腔引流管，保持引流管通暢。（2）胸廓成形術：胸廓成形術適用於病史短、合併肺部嚴重不可逆結核病竈或複雜性支氣管胸膜瘻、不適合作胸膜剝脫或胸膜肺切除術的病例，這類患者只有用胸廓成形術才能使胸壁塌陷，與髒層胸膜相貼，從而消滅膿腔，治癒膿胸。術前1周開始抗結核藥物治療，完善各項化驗檢查及影像學檢查，以X線片確定膿腔大小和位置。術前注意對患者增加營養，糾正貧血及低蛋白血癥，改善一般情況，並鼓勵下牀活動，注意呼吸功能鍛鍊，改善呼吸和循環功能。術前應先反覆作胸腔穿刺，並向胸腔內注射青黴素，以控制繼發感染。手術採用靜脈複合麻醉，切口上、下端高度根據膿腔部位而定。如原來有胸壁瘻管或引流口，應將管口周圍疤痕組織一併切除。切開膿腔，截除膿腔下部的肋骨一段，切開增厚的胸膜，吸淨積膿，刮除膿腔壁層和髒層的肉芽組織，在距膿腔邊緣大約2～3cm外處將覆蓋膿腔的肋骨全部在骨膜下截除，使胸壁肌肉塌陷與膿腔底部緊密相連，然後切除增厚的'壁層胸膜，邊緣部和外傾斜。如肋間肌不能觸及腔底，可逐條交替將肋間肌束前端或後端切斷，使肌束塌陷，填塞膿腔底部。術畢在肌肉外置2條橡膠管引流，保持引流管通暢。（3）胸膜肺切除術：慢性結核性膿胸同時合併廣泛的肺組織病變者，如合併較大的乾酪空洞、術前反覆咯血、合併患側支氣管擴張等，其他手術不宜根治，應行胸膜肺切除術。但是由於胸膜肺切除術創傷大、出血多、併發症較多，有研究表明其手術病死率高達25%［1］，因此限制了其在結核性膿胸外科治療中的應用。但是對於耐藥性結核桿菌感染的病例，由於其感染竈難以用藥控制，爲了避免術後病竈的進一步擴展，還應該實施本術式。爲避免術中嚴重的出血，應儘量保留壁層纖維板；術畢放置胸腔引流管，保持引流管通暢；術後加強營養及抗感染治療。