一、當代醫患關係性質的改變與醫患利益共同體的分離
醫學，無論是中醫還是西醫，一向是以服務於生命爲宗旨的，客觀地具有“善”的屬性。從發生學角度看，醫學起源於解救疾苦之“善”念。西方醫學史上曾有：“減輕病患的痛苦的本能衝動是醫學技藝起源的原因”［５］１４４這一觀點。作爲醫學標誌的“蛇仗”，意味着守護健康的向善志向。與此相同，中國醫學史也認爲由於面對“死於病”的人間苦痛，“聖人”興發悲憫之情從而創建醫藥，促使醫藥學產生，“聖人憫之而醫藥興”（《傷寒證治準繩》）。同時，醫學的發展也是在“善”的力量推動下實現的。一部人類醫學史，就是不斷攻克疾病、維護健康、解救疾苦的歷史。因此，在醫學領域，維護健康、促進生命是一切價值的最終依據和標準。正是由於服務於生命的價值追求，自古以來，醫學才得以享有崇高的榮譽。然而，在我國醫學事業發展過程中，隨着科學技術和市場機制不斷深化其影響，醫學的價值觀念和宗旨出現了變化，這種變化深刻影響着醫學性質，並強烈衝擊着醫患關係。
科學技術的進步，推動着我國醫學事業取得了巨大的發展。客觀地說，醫學離不開科學技術，重要的是要將科技的位置擺正。而在科技力量的推動下，醫學本身產生了對技術的過度依賴，出現了“科學技術萬能”、“科學技術至上”等觀念，以至於在我國醫學發展進程中出現了“技術主體化”［６］１－４的趨勢。這一趨勢主要表現爲“當代醫學的一些技術，不是依從醫學目的自身的需要，而是依從於技術自身想要做什麼和能夠做到什麼，依從技術自身潛能能夠實現的目標，技術因其發展而發展”［６］２，也就是說在醫學發展過程中，技術引領着醫學目的、規定着醫學過程、塑造着醫學性質，從而使得技術成爲了醫學的全部。其中，最根本的改變在於技術由手段變爲目的，這使得一向以服務於生命爲目的的醫學，在價值方向上發生了轉變，“善”的屬性淪爲“技術性”。在這樣的醫學背景下，技術成了衡量醫學價值的標準，醫務人員自然充滿對技術的無限追求，在爲患者診治過程中，對技術的應用缺乏足夠的審慎意識，甚至於盲目應用，這不僅導致醫源性和藥源性疾病增加，也使得誤診誤治率上升。正如有學者指出的：“醫學有時似乎由主要對發展它的技術能力感興趣的精英領導，而他們很少考慮它的社會目的和價值，更不用說病人個體的痛苦”［７］１１－１２。傳統中醫文化認爲“醫乃仁術”，強調醫學這一“生生之具”治病救人的作用。醫學不應該是爲了技術而發展技術，而應該始終將技術保持在“生生之具”的位置上。對於醫術和患者的關係，中醫認爲是“病爲本、工爲標”（《黃帝內經》）的關係，意思是患者的生命是本，技術是標，技術是服務於生命的，醫術必須基於患者的生命而使用，爲和於生命而使用。相比之下，當代“技術主體化”的醫學，變得“本末”倒置、“玩物喪志”，其結果是醫學和技術形成具有一致過程和目標的共同體，反而將生命和健康從中分離出去。實際上，正是基於醫學服務於生命的宗旨，醫學和人類生命存在健康利益共同體的關係，醫患才成爲健康利益上的共同體。因此，當醫學和人類生命的利益共同體分離之後，醫患健康利益共同體就沒有了內在依據，走向分離就是勢所必然。
市場的本性是求利，醫學的本性是向“善”，兩者在性質上互相沖突。如果說技術主體化使醫學偏離了“善”的價值方向，那麼市場機制進入醫療活動則使醫學的發展背離了“善”的價值方向。在我國，作爲醫學載體的醫院，被推入市場化以後，在其管理和經營過程中，十分注重“利潤”，市場邏輯主導着醫院的生存和發展理念，受此影響，醫患關係發生了性質上的改變，“現在病人往往被稱爲醫療保健的‘購買者’或‘顧客’，醫生則被稱爲醫療保健的‘銷售者’或‘提供者’。這樣醫患關係就被當做商品交換關係。”［８］３６置身於其中的醫務人員以“銷售者”、“提供者”角色自居，因此，在醫療活動中“求利”意識凸顯出來，甚至出現“拜金主義”的現象。可見，市場機制進入醫療活動之後，醫患關係被簡化、扭曲爲一種經濟關係，當經濟關係主導着醫患關係，醫患共同體就會受到強烈的衝擊，以至於出現在看病的“消費”過程中，病人花得多、醫生就掙得多，病人花得少、醫生就掙得少的普遍現象。如果說技術主體化導致了醫患健康利益共同體的分離，那麼醫療對利潤的追求則使得他們由健康利益共同體變爲經濟利益對立體。
二、當代醫患關係人文精神的失落與醫患情感共同體的分離
醫學的研究對象是“人”，而“人”是具有人文性質的，所以人文精神爲醫學所固有。醫患關係是在醫療活動中形成的人際關係，醫學觀指導着醫療活動的整個過程，醫學觀念不同醫療活動的過程就不同，結成的醫患關係就不一樣。醫學觀念決定着醫患關係的特徵和類型，在某種程度上，有什麼樣的醫學觀念就會有什麼樣的醫患關係。當醫學觀念具有人文精神時，醫患之間就具有情感凝聚力。在傳統整體性醫學模式的指導下，醫生會關注患者的心理和情感，如希波克拉底曾說：“我們必須知道疼痛是什麼，爲什麼會有疼痛，並且對人造成了何種危害”［５］１３。《黃帝內經》也有：“凡治病必察其下，適其脈，觀其志意與其病也。”在這種醫學觀念中，“人”是完整的，其整體性被尊重。醫生“既是肉體的醫師，也是靈魂的醫師”［５］１８。同時，在醫療活動中，醫患之間注重情感交流和聯繫，“醫師與病人之間應親密無間”［５］１７，醫生對病人應“篤於情”（喻昌）等。總之，傳統醫學觀念保持着較爲濃厚的人文精神，在醫療活動中，患者的精神需要被關注，醫患保持着親近感，基於治病恢復健康的共同目標，雙方具有團結意識，能夠真誠協作，在情感上是一個具有凝聚力的共同體［４］。
在１９７７年美國學者恩格爾哈特教授就提出醫學模式應該由“生物醫學模式”向“生物－心理－社會醫學模式”轉變，我國醫學界也從理論上認可這種轉變的必要性和重要性，但這種轉變在醫療實踐層面並未實現［９］３３７－３４０。也就是說，實際上，生物醫學模式仍然主導着今天的醫療活動。在生物醫學模式指導下，診治過程是在“生物屬性”的視域裏開展並完成的，醫生侷限於患者的生物層面去探尋疾病及其治療。患者的心理、感受和情感等得不到充分地關注，這樣，疾病和患者發生了分離，疾病和人發生了分離，人的整體性被簡化爲“生物性”。在醫療活動中，“人很久以來就已經消失了並不停地在消失”［１０］４１９，醫療由“人道主義”變爲“病道主義”，逐漸“重病不重人”。同時，醫學朝着追求實證化、客觀化的方向發展，在這個過程中，醫學經歷“祛魅”淡化了對生命的敬畏之情［１１］２，在診治過程中醫生爲了更好地專注於他的“科學世界”，不僅對患者的疾苦少有關注，還與患者保持必要的情感距離。比如，按照現代醫學的要求，在病歷書寫過程中，描述患者情況時要求杜絕使用任何主觀性的詞語，越客觀越好，在這樣的醫學觀念影響下，醫學不僅沒有了敬畏，也弱化了情感。醫學認識上主客二分，表現在醫患關係層面，即作爲認識主體的醫生和作爲認識客體的患者成爲主客二分的關係，彼此相互分離，患者成爲醫生的客觀化、外在化的世界。在醫患交往過程中，醫生沉浸於“科學世界”、患者身處於“生活世界”，醫患成爲兩個世界的人。不僅如此，醫療活動中大量儀器設備等技術化手段的介入，大大減少了醫患之間的直接交流，面對面的交流在技術設備的介入中面前變得無足輕重，醫患關係被“物化”。在醫學被生物模式掌控，由自然科學引領，讓技術手段干預的時候，“我們的治療是機械的和非人格的，我們的醫治者以拉開距離、冷靜超然、關係正式並運用抽象概念爲特徵。”［１２］可以看出，在醫學不斷地強化其科學技術性、削弱人文精神的發展過程中，由於醫患之間被主客二分，情感交流的和人情關懷的缺失，醫學的人性品質在下降，醫學的人文精神在失落，使得原本應該具有親密感情的醫患之間彼此疏遠，團結精神欠缺，合作性較低，內在凝聚力喪失，情感走向分離。
三、當代醫患關係德性的削弱與醫患道德共同體的分離
醫學具有“善”的屬性，它的最終實現離不開醫務人員內在人性之“善”。雖然在我國醫學發展史上，科學技術的推動作用是巨大的，醫學離不開科學技術，但科學技術是一把雙刃劍，如果沒有了人性之“善”的指導，其作用就可能是“惡”的。因此，“善”的事業只能依靠“善”的力量給予保證。所以，德性是醫學的根本性力量這一根本性力量表現在醫患關係上，即德性是醫患交往的主要調節力量。實際上，因爲醫學是“善”事業，與此相應，醫患關係的本質是道德性質。其內容是救助者與被救助者的關係。只有以德性作爲主要調節力量，這種道德性質才能得到保證，道德性質的醫患關係才與醫學本身相符合，醫療活動才得以順利開展。自古以來，醫學對德性、美德都極爲重視。西方醫學自希波克拉底開始就對醫生的美德提出了十分全面的要求，強調“他的性格必須像個君子”［５］１７西方大哲柏拉圖針對醫學美德也曾提出：“他們是用心靈醫治身體，如果心靈原來是壞的或者變壞了，他們就不可能很好地醫病了”［５］２２。中醫在對美德的要求程度之高，內容之豐富在世界醫德史上都十分突出。中醫認爲“醫乃仁術”，以“仁心”行醫才能實現醫術救人的功能“仁心”即救人之心、活人之心、不忍之心等，它尤其注重仁、智、廉、不欺等主要美德。傳統醫療活動以內在德性爲基礎，在醫患交往過程中以內在德性作爲調節力量，醫生會將患者的需求轉化爲自我的道德要求，對道德責任的承擔是“由仁義行”而非“行仁義”，這樣，醫生認同並主動踐行醫療活動的道德要求，患者信任醫生的道德品質，雙方形成了一個道德共同體。
隨着醫學的發展，醫學由個體行醫模式轉變爲團體行醫模式，在道德上，由對“好的人”的側重轉變爲“好的行爲”的側重，由對個體性美德的注重逐漸轉變爲對團體性規範的強調。在一定意義上，對規範的強調增強了道德的可操作性，並有利於實現道德要求的客觀化和普遍化。這種強調是對醫學的促進。但是，由此削弱德性、美德的作用，認爲倫理學在醫學領域關注的重點是“規範”［８］３１－３７，使得道德的內在性力量和外在性力量之間失去了張力，這勢必會影響道德要求的踐行。總之，道德作用的發揮需要在內在德性和外在規範之間保持必要的張力，並形成合力，道德建設需要“合內外之道”。道德規範作用的發揮是建立在內在德性基礎上的，如果在醫患交往過程中，單純依靠道德規範的調節而失去內在德性的保障，那麼道德要求就會淪爲形式，患者對醫生的信任就難以建立。實際上，在調節醫患關係的形式上，我國醫學事業不僅越來越倚重道德規範，還增加了法律和行政手段。這些手段的增加雖然是必要的，但如果沒有德性做基礎，很難取得實質上的成效。就法律手段來看，依靠法律約束醫患雙方，醫生對道德責任的承擔不僅會變得更爲被動，而且會把注意力集中在如何保護自己的合法權益上。因此，“２００２年舉證責任倒置的規定，要求醫生在醫療糾紛中要證明自己無過。這一點現在被普遍認爲是過度醫療的開端，醫生爲了避免有一天對簿公堂時無法自證清白，用‘可做可不做的檢查都做’的方式提早準備‘證據’。”［１］可見，沒有內在德性的支撐，法律手段不僅不會達到預期效果，甚至會增加新的問題。國家衛計委要求（從２０１４年５月１日起）全國二級以上醫療機構，在患者住院２４小時內，均須和患者簽訂《醫患雙方不收和不送“紅包”協議書》，雙方承諾不收、不送紅包以及貴重的物品。雖然這一行政手段的效果如何還有待證實，但可以肯定的是無論是道德規範的要求還是法律要求、行政要求，這些外在要求如果沒有轉化爲內在自我要求，其踐行就不是必然的。在我國醫學事業發展過程中，從對道德規範的側重，到增加法律和行政手段，調節力量趨向於外在化和強制化，但削弱了內在德性的作用，最終外在要求和醫生內在要求之間不能實現統一，其落實就沒有保證。這樣，在醫患交往過程中，醫生對道德要求欠缺認同和主觀意願，其對道德責任的承擔就會是被動和消極，乃至於淪爲形式，因此，患者對醫生的道德品質就不能形成信任，醫患道德共同體走向了分離。
四、當代醫患關係侷限性的弱視與醫患生命共同體的分離
從生命的角度看，患者是生命需要救助的人，醫生是救助生命的人，和諧的醫患關係離不開醫患之間關於生命的共識，這就是我們所謂的生命共同體。雖然醫學在救助生命這一方向上的追求是無限的.，“醫術造成健康是由於本性”［５］２９，但表現在特定時期，醫術的能力總是有限的。進一步看，醫學雖然高揚“救死扶傷”的旗幟，但生、老、病、死的客觀規律決定了死亡是不可避免的。因此，在現實中，醫學總呈現爲一門“有缺憾的藝術”。作爲患方，基於醫學的侷限性，對不能治療尤其是病人死亡的情況形成客觀的理解和評價，對醫患交往有深刻影響。但患方的正確認識離不開醫學的引導。在傳統醫學史上，對於醫學的侷限性，醫生是很關注的。據《史記》記載，因爲醫術高超，扁鵲在當時“名聞天下”，人們對他的評價是“盡以扁鵲爲能生死人”，以爲他能使“死人”復活，聽聞這樣的讚語，扁鵲說：“越人非能生死人也，此自當生者，越人能使之起耳”，“自當生”是醫生努力的前提，“非能生死人”則是醫生能力的限度。對醫學的侷限性表現得客觀且清醒。因此，中醫比較關注“死症”。如《黃帝內經》中說，“五藏已敗，其色必夭，夭必死矣”（《素問·三部九候論》）。“死證”代表着生命危機的訊號，洞曉這一訊號，一方面可以救其於萌芽中，另一方面如果死亡已無法挽回，那就只好“順天”以對之。所以，遇到不能救治的情況，如三國時期的名醫華佗就會以實相告。與此相同，在西方醫學史上，希波克拉底也曾明確指出“那些病入膏肓的人”，“醫學無能爲力”［５］１５。
在科學技術的推動下，醫學在發展過程中將很多“不能”變爲“能”，醫學能力持續增強，這種發展趨勢甚至使人類具有了“上帝”的能力，充當起“上帝的角色”。在醫學凱歌高奏、能力巨大的時代背景下，人們習慣了醫學之“能”，以至於忽略了醫學本身永遠存在“不能”。在醫療活動中，醫學遺忘了謙虛，醫生也往往傲慢。由於醫學對自身侷限性認識變得弱視，欠缺對患者的正確引導，人們對醫學能力的要求和期望拉高，以至於“現代人已無法接受死亡了”、“因爲他或她覺得自己在這樣一種狀態下死去實在是不應該，怎麼如此發達的醫學科技就治不好自己的病呢？”［１３］６５５這種認識帶給醫患交往很深的隱患。在今天的醫療活動中，當患者死在醫院時，往往成爲醫患產生衝突和糾紛的導火索。“患者無論得到多麼好的治療，如果沒有治好要走向死途，那麼絕對是不甘心的；而患者家屬在患者去世後總要把怒火集中投向醫生與醫院，絕不肯接受這樣的後果”［１３］６５５。患者的這種認識和態度固然是醫患資訊不對稱的表現，但從醫學角度看，則反映出強化對醫學侷限性認識的重要性。客觀評價醫學能力，可以推動人們正確理解死亡。而在醫學對其侷限性弱視的背景下，由於欠缺對患者關於醫學能力客觀評價的引導和教育，患者不能正確理解醫學“不能”的情況，醫生和患者在對死亡的認識上欠缺共識，導致了生命共同體的分離。
綜上所述，我國現代醫患關係的問題是醫患共同體的分離，因此，緩解醫患關係緊張的發展趨向，進而構建和諧醫患關係，實際上是醫患共同體的重建。如果說，醫患共同體的分離是醫學偏離了其本身的結果，那麼重建醫患共同體，實際上是醫學向其本身迴歸的過程。這個過程的完成，至少需要醫學回歸“善”的屬性以此重建醫患利益共同體。需要醫學大大提升其人文精神，以此使醫患重回情感共同體。需要醫學強化對德性力量的重視，以此重建醫患道德共同體。需要醫學客觀面對其侷限性，引導人們的死亡觀念，以此實現醫患生命共同體的重建。此外，需要注意的是，醫患共同體應該是在醫患“主體間性”（胡塞爾）基礎上的重建，不能以共同體的統一性、整體性取消醫生的獨立性，尤其是在當前醫生的人身安全屢遭危險的情況下，更應關注醫生的合理權益。這應該成爲醫患共同體重建的一個原則。