1研究急診醫學教學的必要性
進入21世紀以來，急診醫學科作爲醫院視窗科室，直接關乎現代化城市的形象以及所在醫院醫療服務水平。人們對急診的需求量逐漸放大，對急診診療水平的要求愈來愈高，培養一支未來可能從事急診醫學的衛生人員隊伍已是社會需要。鑑於急診醫學是多學科交叉專業，現代化進程中出現的人口老齡化問題、精神異常、創傷和中毒以及感染性疾病等複雜性問題，正日益困擾從事急診醫學醫、教、研者［2］，迫切要求急診醫學教學順應形勢，與時俱進。教學醫院理應主動成爲急診醫學常態化教學培訓機制的排頭兵，只有建立這樣的機制，才能在所屬醫院形成一支平急結合、反應迅速的衛生應急隊伍，並輻射帶動周邊地區。急診醫學是一個有確定功能定位的臨牀科室，有確定的生命支援、急病診治、醫患溝通、醫學倫理等學科理論，有進行各種臟器功能支援和監護的急診專科操作。執行着從病人來診到專科治療之間的病情判斷、疾病分診、危重搶救、病情觀察、確定診斷和初步治療等系列醫療活動。在實施教學過程中要凸顯對病情判斷、危重搶救和病情觀察、初步治療的中心內容。要求教學對象具備鑑別和處理各種疾病和創傷的能力，具有應對大型災害事件的能力，還要有應對突發傳染病的能力。
2對急診醫學教學獨特性的思考
2．1急診醫學診治對象獨特急診醫學科作爲獨立學科，其諸多特點決定了教學有別於傳統臨牀教學。獨特性之一是它的整體性。現代醫學的分科越來越細，但人畢竟是一個整體。不同的專科以解剖學臟器爲劃分基礎，它們的研究對象是單一的“樹木”，而急診面對的則是“森林”。衆多樹種和樹木聚集在一起時，就發生了超越單種樹木自身規律特點以外的新規律和新特點。也即傳統專科診治疾病從臟器深入到器官、組織，再深入到到細胞乃至基因水平，急診醫學則是針對衆多臟器和功能的聚集體，需要探索當多種臟器功能聚集體異常時所發生的新現象及規律。
2．2急診醫學的臨牀切入點獨特傳統專科通常以解剖學的臟器爲基礎，側重病理解剖學，如腫瘤、炎症及栓塞等，治療因而也相應是切除、引流、抗生素、血管再通。急診醫學是將人的整體活力分解爲若干功能組成部分，這些功能部分既可能與解剖學臟器相關，也可能超越解剖學。因爲單純的解剖異常並不直接致命，只有功能衰竭才死人。基於對功能的研究，急診醫學拓展了一系列臨牀新理論，如大血管內循環的血流動力學理論、大血管內循環與微循環關聯的理論、氧輸送與組織氧消耗的理論等。
2．3急診醫學的診治思維獨特傳統專科臨牀遇到患者是通常思考有無疾病，發生疾病的可能部位以及性質，至於何種性質疾病?病情嚴重程度是否危及生命，恰好是急診醫學思考問題的順序。急診醫學只有採用這樣的逆向思維，面對急症病人就診時所表現出千變萬化的面貌，能夠迅速識別其中真正危及生命的部分，立即加以干預及搶救。
2．4急診醫學診治過程緊迫性由於是急危重病，變化快，如能早期控制病情，可能取得較好預後。因此在實踐中，急診醫學引入了“時間窗”、以及在時間窗內實行目標治療的概念。爭取在機體發揮代償的短時間內實施對最不穩定因素的迅速糾正，實現保全生命的目標，爲後續專科治療搭建平臺。
3對急診醫學教學現狀的思考
3．1急診科的教學對象目前教學醫院急診醫學科教學對象主要爲輪轉的專科醫師、受訓的住院醫師、各級實習醫師以及進修醫師。他們教育背景、既往工作或實習的環境不同，無論是基礎理論還是臨牀技能水平均參差不齊，實習醫師和部分研究生雖完成醫學基礎課，並經歷臨牀見習課程，求新慾望強，動手熱情高，自信心強，但缺乏理論與實踐結合的訓練;與之相反，全科醫師和部分研究生具備一定的醫學實踐經驗，但不規範的陋習、對所學醫學知識更新的相對滯後，導致在臨牀工作中往往力不從心。要達到良好的均齊化效果，需設立專職帶教老師，並且制定個性化培養方案也十分重要。
3．2急診醫學教學的阻力就診患者輕重緩急不同，臨牀表現各異，診斷鑑別診斷困難，有時甚至需要先行搶救，再酌情設法明確診斷，所謂先“射擊”，後“瞄準”。不僅要求帶教老師學科相關理論基礎好，而且臨牀診治及綜合判斷能力強。
3．3急診醫學的教學及人文關懷急診患者大多由於罹患病症的痛苦而表現出恐懼、緊張、焦慮甚至精神明顯異常，陪同的'親友也會有不同程度的急躁甚至言行失控，對待這樣的特殊教學氛圍，如何既做好教學，又充分將人文關懷不着痕跡地滲透至教學當中，是培養合格的從業人員重要環節。將重視急診醫學人文素質教育的理念滲透到教學之中尤爲重要［4］。
3．4急診科的牀邊教學利用教學醫院病源豐富，病種複雜的教學優勢，讓學員調動自己的眼、耳、手、鼻，透過視、觸、聞親身感受有意義的臨牀表現，獲得書本以外的親歷經驗。教師教學過程重視牀邊教學，不只是引導學員看，還要引導他們親自操作，言傳身教。
3．5急診科的“反饋”教學由於經急診醫學科初步鑑診和穩定性處理，不少患者隨即被收入專科予進一步目標性診治，如何印證初步診斷及處理的正確性，同時加強教學效果，需要引導學員到所收治的專科隨訪病人，不斷勘誤，加深印象。3．6模型以及計算機作爲教學工具急救技能培訓是急診醫學教學的重軸戲。理論及技能教學相結合，二者不可偏廢，但急診醫學臨牀教學中的難題日益突顯:一是急救技能多爲救命技術，無法在患者身體上實施的;二是由於急診醫學臨牀教學病例一般多爲急危重症患者，在臨牀中沒有時間和機會應用於教學;三是急診病人具有特殊性，在最短時間內需要進行搶救生命的處理。近年來我院逐步使用了急診醫學臨牀技能模擬訓練裝置，如模擬氣道管理技術訓練、急救技術訓練、創傷學技能訓練、血管穿刺技術訓練等功能單位。更好地對各層次學員進行相關訓練，尤其夯實對搶救生命的心肺復甦技能及相關技能的教學。
4教學醫院急診醫學教學實踐
4．1指導思想和基本思路教學急診醫學跨學科的專業特點，決定了需要及時準確並有較強的綜合能力專業要求則將更爲突出。提倡向學生灌輸換一個視角;換一種思維，具體體現爲:診療活動圍繞急危重症，以臨牀表現爲切入點，以病理生理爲主線，以胸痛這一急診常見症狀爲例，冠心病、肺栓塞、胃食管反流病、肋骨骨折和驚恐發作都可能造成胸痛，卻分屬心臟內科、呼吸內科、消化內科、胸外科和心理醫學五個專科，如不引導教學對象從病史，尤其是症狀和體徵着手，則不但浪費醫療資源，增加患者負擔，更可能延誤病情，造成嚴重後果。面對急症患者，常要求採用獨特的反向思維，即該患者目前有提示危及生命的變化嗎?可能的病因有哪些?可能的病竈等等。概括起來即是快速鑑別診斷，快速評估傷(病)情，快速干預，快速支援，爲後續治療成功贏得時機。
4．2強化技能操作講解及實地練習對急診醫學臨牀技能培訓的目的在於強化他們的診療技術和操作的規範性，熟練程度和應變能力。做到理論及技能教學相結合，兩者不可偏廢，我們主要應用三種臨牀技能培訓模式:一是由臨牀經驗豐富的副主任醫師職稱以上的人員，擔任專項操作的指導教師，進行集中培訓，主要教學對象爲完成階段培訓醫師以及輪轉住院醫師;二是跟隨教學祕書及科室住院總醫師，隨時得到一對一的操作指導，主要針對實習醫師;三是依據培訓大綱要求，培訓或輪轉醫師對自己所管轄的患者、手術、技術操作的數量做好相應記錄和登記，最後交醫院教學主管部門進行量化審覈。這三種模式使不同層次醫師均能得到最直觀、最簡便、最快速的技能培養。
4．3建全教學保障與考量體系我們透過一系列的考試、考覈來度量教學對象的臨牀理論和技能，針對不同層次的對象，採取有區分的考量方式，對於我院對無執業醫師資格的醫師用標準化多站式考試，對有資證的醫師則直接在臨牀診療過程中考試。建立健全保障體系是急診醫學教學和培訓能否順利進行的關鍵［5］，爲此近年來醫院制定了一系列以培養住院醫師臨牀能力爲核心的制度，如:《住院醫師“三基”培訓及考覈方法》、《住院醫師輪轉培養方案》、《住院醫師晉升、任聘有關規定》等，力求以制度確保急診醫學專科培訓、教學工作保質保量的可持續發展。
5結語
急診醫學教學應以急性危重症診治爲核心，以區別於傳統專科的理論、思維和實踐構成並與各專科形成互補。我們將繼續研究和探索急診醫學教學的獨特性，爲造就一批專業素質好、技能強，人文素質高的急診醫學人才作出一份貢獻。