兒童是國家和民族的未來，兒童衛生保健事業 的發展水平是一個國家、社會文明程度的重要體現。 除了醫療制度之外，毫無疑問，兒科醫師是整個兒童 衛生保健事業中最關鍵的部分。在美國，每千名兒 童（<14歲）擁有兒科醫師1.46名，而在中國，每千 名兒童擁有兒科醫師僅爲0.43名。據此推算，中國 至少還缺兒科醫師200 000名m。中國兒科醫師的 匱乏，已經是不爭的事實，且成爲阻礙中國兒科學事 業發展的重要原因。
我國的兒科學教育開始於20世紀中期，有些醫 學院曾設有獨立的兒科學專業，培養了許多優秀的 兒科臨牀醫師。後隨着醫學院校專業設定的調整， 至20世紀末，兒科學專業逐漸被取消，而將其歸入 臨牀醫療專業0。長期以來，兒科學專業領域在研 究“中國兒科醫師匱乏”的原因時，多將側重點集中 於對整個醫療體制及社會環境的剖析上，而少有對 自身兒科學醫學教育的反思H。
2014年10月，上海交通大學醫學院與加拿大渥 太華大學醫學院成立了上海-渥太華聯合醫學院 (簡稱“聯合醫學院”。聯合醫學院的教學設定參考 渥太華醫學院，其兒科學教學內容和方式與目前我 國的兒科學教育存在諸多不同。此文,我們就‘‘課程 內容設定的差異”進行討論。
1.對兒科醫師的社會使命感和責任感的樹立
我國5年制醫學生本科學習階段《兒科學》大 課和見習課堂教學的課時總數約在80個學時（每個 學時40 mm)。一般會在第一堂課介紹“兒科學”(多 稱爲“兒科學緒論”，主要對兒科學的學科內容給予概括介紹，1 ~2個課時），之後便進入專業內容（主要 是基於各種疾病）學習。大課教學和見習教學有相 當部分內容重複講解,例如“腹瀉病之液體療法”，無 論是大課還是見習都會重點講解。
渥太華醫學院的兒科學教育課堂教學時間約 80 h (沒有專門列出“見習小講課”，但因爲教學方法 多樣，實際涵蓋了見習目標）。在課程內容上，更注 重對於兒科醫師眼界（ vision)、使命感（mission)的培 養。 無論是兒科學總論，還是各個分論的教學內容， 處處滲透着“培養具有全球意識和社會責任感,成爲 未來兒童問題專家和領導者”的塑造意識[4。兒科 醫師的責任被定義爲並不僅僅拘泥於對某種疾病的 診斷和治療,而是在更廣泛的範圍內（軀體、心理和 社會）爲兒童健康服務。這一教育理念與現代醫學 ‘‘生物-心理-社會‘‘的醫學模式是相一致的。我們 在這裏舉2個例子:①在“兒科學總論”部分，除了傳 統意義上對兒科學的專業內容進行介紹以及闡述兒 童生長髮育特點等問題之外，有1 h的課程內容是 “全球5歲以下兒童的死亡原因及如何預防”（The causes and prevention of mortality in the under five age group worldwide),另外1 h的內容是“從社會文化背 景認識兒童的健康權”（Recognize the importance of cultural context in the implementation of child rights in community health policies, practices and advocacy work)。目的非常明確，前者幫助兒科醫師以更廣闊 的視野來看待自己未來所承擔的責任，後者幫助學 生理解現有文化背景下兒童健康政策的現狀和兒科 醫師在提高兒童健康權利過程中的引領作用。②在 “新生兒疾病”這個部分，除了講解一些新生兒常見 的疾病之外,有1個小時的課程內容用於講解“全球 及本地圍產期新生兒死亡原因探討” Explore issues related to perinatal mortality in the global (local) con?text] 。目的是希望兒科醫師能夠更加全面地瞭解疾 病、疾病譜在全球範圍內的不同及產生這種差異的' 深刻背景，並從社會的角度來認識自己的工作。這 樣有助於兒科醫師在實施醫療行爲同時，不斷提升 自己的社會責任感。
2.以崇尚“精英”文化的多元化現代社會爲背景，培養合格的兒科醫師
開始於20世紀90年代的西方醫學教育改革是 適應當時西方社會發展的產物。當時的西方社會, 醫生也常因“態度傲慢，醫療行爲不顧及患者利益” 而備受指責。正因爲此，在醫學改革後，西方醫學教 育中出現了一系列新的教學內容0。在渥太華醫學 院教學課程中，這部分內容被稱之爲‘‘社會、個人和醫學(society, individual and medicine content, SIM) ”。 舉例而言,在兒科學總論中，有個環節講述“兒童及 其家庭對現有醫療保障體系的理解”（Develop an understanding of the child and families’ perspectives of being cared for within our health care system),所教授的內容是幫助醫學生理解，不同社會背景的不同個 體對於同一醫療保障體系內容的理解和接受程度並 不相同，繼而對於醫生醫療行爲的認同度也有很大 差異;而且，會讓醫學生更深刻地理解醫生的醫療行 爲和決定是在社會限定的醫療保障體系內進行的， 醫生個人並不能夠隨心所欲，不恰當的醫學決定會 使原本單純的醫療行爲變成一個社會公共事件。這 樣的課堂教學內容，是適應在多元化社會中，醫生與 不同背景社會羣體間建立相互理解、相互認同關係 的需求。
在某些方面，我們正經歷着二三十年前西方醫 學界相同的困難。注重知識和技能的培養，是我國 兒科學教育的特點（也是我國整個醫學院教育的特 點）。究其實質,是將醫生作爲技術人員來培養。在 評價醫生時，工作量（如門診量、手術量或文章發表 數量等）和技能水平（如手術難度、文章發表雜誌的 級別）是最主要的指標。但是，事實上，隨着社會的 發展，醫生不再是僅僅治療“軀體疾病”，現代社會 中，社會羣體對於“心理”和“社會”的關注度,遠遠超 過以往任何一個社會階段。所以，即使所患疾病相 同，不同個體所能接受的醫療決定存在很大差異。 對醫生的培養,從關注‘‘疾病”向關注‘‘患疾病的人” 轉變，是中國社會逐漸向多元化現代社會轉變的 要求。
社會多元化的同時，對‘‘精英”文化的崇尚是我 們這個社會的另一個特點。所謂“精英”是指出類拔 萃的人。除了出色的醫學知識和技能外,得體的衣 着裝扮、誠懇具有親和力的言行、豐富的精神世界， 以及對於不同觀點的寬容態度都是一個“精英”應該 具備的職業（professionalism)素質。在渥太華醫學院 的兒科學教學內容中，兒科醫生的着裝、與患者（家 長）談話的姿勢和語調、與醫院同事的溝通方式以及 如何應對患者或同事的不同見解都被列入教學內容 (稱之爲“醫師能力培養（physician skill development, PSD) ” 0。經過這樣有目的性、有計劃培訓出來的 兒科醫師,進入社會後才能被主流社會羣體所接受、所尊重。但這些內容,在我們傳統的兒科學教育中， 完全是個空白。
3.在不完美的現實社會中，履行兒科醫師的職責
‘‘著名美國小提琴家喬舒亞?貝爾扮成街頭藝 人在華盛頓特區的某個車站裏演奏。45 min裏，貝 爾演奏了多支巴赫的名曲，當時有1 097人經過,但 只有7人停下來聆聽。”這段在網絡上曾經引起熱議 的視頻也是渥太華醫學院教學內容的一部分。對這 段視頻,每個人或許會有不同的理解。但是，將它作 爲醫學生的教學內容，目的是希望醫學生未來能夠 以更加坦然和釋懷的心態面對自己的職業。即使站 在醫生的角度完美無缺，但也會因爲身處不完美的 現實生活,而被忽視,甚至被踐踏。
在醫療環境不盡如人意的中國，醫學教育從不 涉及這部分內容。相反，在我們看來醫療環境和人 文素養非常優越的加拿大，這樣的教育卻始終被認 爲對醫學生必不可少。當年輕的兒科醫師，感受或 經歷來自社會、病患或者同事、領導的“不公正”反饋 時,容易選擇退出“醫學人生”。這種事件中，最受關 注、承受最多痛苦的是事件主人公個人,但如論及受 害者，整個兒科醫師羣體乃至兒科學都應在列。因 爲負面訊息的傳播會遠快於正面效應，而且在傳播 中負面效應會不斷擴大。在不完美的現實中，如何 妥協,又如何堅守兒科醫師的職業理想和道德，是遠 比治療疾病更困難的醫學命題。讓醫生從‘‘醫學人 生”開始的那一刻，就面對和思考這個命題，可以幫 助他們在未來工作遭遇“不公正”時，仍以積極的態 度應對。只有這樣的積極應對越來越多，我們的兒 科醫師隊伍才能走上持續增長的通路。
4疾病知識的傳授方法與科技迅猛發展的時代相適應
母庸置疑,在科學和技術迅速發展的時代，醫學 本身也經歷着前所未有的迅猛發展。歸納而言，這 種發展體現在兩個方面。首先是醫學知識、技術本 身的更新速度,其次是獲得/傳授醫學知識的途徑的 改變。結合本文的內容,我們僅討論前者。
教科書（各種版本的《兒科學》）是中國所有醫學 院兒科學教育的必備。即使教科書的講述內容已經 不符合目前循證醫學的結論，但仍是老師講課的基 準、學生考試的標準答案。這樣不僅抑制了學生的 學習主觀能動性，也不利於培養學生循證醫學的思 維模式,更造成了醫學生的學習內容與國際上主流 臨牀診治方法的脫節。
在渥太華醫學院的兒科學教學中，不採用任何 教科書&],老師只向學生提供文獻（教科書的內容也 只是文獻的一種形式）。學生根據這些文獻的閱讀， 融會貫通疾病相關的各種知識。疾病相關知識的教 授從教科書擴展到文獻，學生不僅需要知道結果，更 需要知道獲得結果的過程。更爲關鍵的是，學生需 要透過自己的工作來獲得這些結果與過程。學生的 學習積極性得到了發揮，學生的學習能力得到了培 養,醫學教學也從“授人以魚”轉變爲“授人以漁”。 而且,在教育層面，推動了傳統的“經驗醫學”向“循 證醫學”理念的轉變，這無疑是培養高質量兒科醫師 的重要環節?。
5 兒科學不等同於兒內科學
準確地說,我國大部分的OL科學》課堂教學和 見習教學僅是兒內科學的課程，所以醫學生的教育 主要集中在兒內科（有些醫學院會給兒外科1 ~2個 學時的課程）。這種培養模式，不利於醫學生全面了 解兒科學內容,也不利於培養“兒科全科醫生”（國外 稱之爲“general pediatrician ”）。從某種程度說，我國 基層醫院合格的兒科全科醫生?的匱乏遠甚於三級 甲等醫院兒科各亞專科醫生。沒有勝任的兒科全科 醫生,我國分級診療體系的推進就會成爲空談。如 果沒有完善的分級診療體系，必定會影響整個兒科 學專業的健康發展。
在渥太華醫學院中，兒科學的知識傳授,將涵蓋 兒科護理專業、兒科面板科專業、兒科眼科專業、兒 科藥理學專業、兒外科專業和兒科五官科專業等所 有與兒童和青少年相關的領域。透過這樣的培養, 醫學生會對兒科學有非常全面的瞭解。瞭解是興趣 的基礎,有了興趣,纔會有更多的醫學生關注兒科專 業,進而選擇兒科專業作爲未來的職業。對於最終 能夠成爲兒科醫師的醫學生而言，全面的兒科學知 識更是他們最終成爲優秀兒科醫師的牢固基石。
6.結語
透過上述內容，我們可以清晰地看到我國兒科 學教育課程內容設定上存在的一些缺陷。在這種存在缺陷的兒科學教育課程內容下培養出來的兒科醫生,在今後的工作中會無意之中不斷放大這種缺陷。這種放大效應,既不利於患者,也損害了自己作爲一名專業人員在整個社會、整個醫生羣體中聲譽。在這樣的不良循環中，兒科醫生的匱乏便不可避免。所以,改革兒科學教學課程內容的設定，應該是我們整個兒科學教育改革的起點。