爲深化本市基本醫療保險支付制度改革，促進醫療機構合理利用醫療資源，控制醫療費用不合理增長，降低參保人員醫療負擔，提高醫保基金使用效率，根據國家關於推進醫療保險付費方式改革以及《天津市人民政府關於進一步完善醫療保險制度的意見》(津政發〔2016〕17號)要求，市人社局出臺《關於印發天津市基本醫療保險按病種付費管理辦法的通知》(津人社局發〔2016〕75號)，通知如下：
天津市基本醫療保險按病種付費管理辦法
第一章 總則
第一條 爲深化本市基本醫療保險支付制度改革，促進醫療機構合理利用醫療資源，控制醫療費用不合理增長，降低參保人員醫療負擔，提高醫保基金使用效率，根據國家關於推進醫療保險付費方式改革以及《天津市人民政府關於進一步完善醫療保險制度的意見》(津政發〔2016〕17號)要求，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱按病種付費是指醫療保險經辦機構和參保人員以病種的一次完整住院或日間病房診療過程爲付費單元，按預定標準向定點醫療機構支付費用的付費方式。
第三條 實施按病種付費的定點醫療機構，爲患有指定疾病的參保人員提供住院或日間病房診療服務，所發生醫療費用的結算及相關醫保管理，適用本辦法。
第四條 實施按病種付費應當遵循以下原則：
(一)自願選擇，逐步推廣。選擇臨牀路徑明確、技術成熟、質量可控且費用穩定的病種，推行按病種付費工作。定點醫療機構在自願基礎上，從中選擇適宜病種實施，逐步擴大實施病種範圍。
(二)專家論證，科學合理。病種付費標準應當根據規範化診療方案、歷史執行數據等情況，參考外省市相關費用標準，在科學測算、專家論證基礎上，經與醫療機構協商後確定，並根據服務價格調整等因素實行動態調整。
(三)激勵約束，加強管理。病種醫療費用按照預定標準結算，不納入定點醫療機構醫保總額指標覈算範圍，定點醫療機構透過控制服務成本實現的結餘全額留用。推進醫保服務資訊標準化建設，規範診療服務行爲，完善考覈監管辦法，建立醫保支付與醫療服務質量掛鉤、激勵與約束並重的考覈獎懲機制。
第五條 市人力社保行政部門負責全市基本醫療保險按病種付費的管理工作。市衛生計生行政部門負責醫療機構診療服務行爲的監督檢查。醫保經辦、監督和科研等機構按規定分別負責與病種付費相關的經辦、監督和評議工作。
第二章 病種範圍和付費標準
第六條 按病種付費的病種應當透過遴選與自主申報相結合的方式產生。市人力社保行政部門依據參保人員發病情況，遴選臨牀路徑明確、技術成熟、質量可控且費用穩定的病種，建立推薦實施病種目錄。市衛生計生行政部門認定適於在日間病房開展的病種，以及定點醫療機構自行申報的其他病種，符合醫療保險按病種付費實施條件的，納入病種目錄管理。
第七條 按病種付費的病種，依據主要疾病診斷和主要治療方式進行分類管理。應當以統一的疾病診斷和手術操作分類編碼爲分類標準，非手術治療以主要治療要素爲分類標準。
第八條 病種付費標準是醫保基金和參保人員向醫療機構付費的預定標準，同級別醫療機構相同病種執行統一的付費標準。其中，三級醫療機構的病種付費標準透過醫療機構申報和專家論證相結合的方式確定;一、二級醫療機構的病種付費標準參照三級醫療機構標準下調一定比例後確定。
第九條 符合下列條件的定點醫療機構，可在自願基礎上，從病種目錄中選擇適宜病種，經市人力社保行政部門審覈後實施：
(一)醫保管理規範，以往三年內沒有違規行爲;
(二)基礎管理紮實，診療服務規範，資訊化程度較高;
(三)服務能力較強，病種收治例數具備一定規模。
申請日間病房診療服務按病種付費的定點醫療機構，應當符合衛生計生行政部門關於開展日間病房診療服務的相關要求。
第十條 建立三級醫療機構首選建標制度。目錄內某病種由三級醫療機構首選的，由其提出付費標準建議，提交下列材料以供論證：
(一)病種標準。包括疾病主要診斷和主要治療方式;
(二)診療標準。包括病例納入標準、病例排除標準、規範化診療方案;
(三)付費標準。包括測算依據、測算方法等。
市人力社保行政部門組織有關部門和專家，依據以往三年該病種的規範診療費用數據，結合醫藥服務價格變動情況，參考外省市相關費用標準，對醫療機構提交的材料進行論證，並與醫療機構協商後確定病種付費標準。
第十一條 鼓勵定點醫療機構在完善臨牀路徑管理和規範病案首頁填報的基礎上，積極開展疾病診斷相關分組(DRGs)研究，醫保科研機構提供必要的支援和引導。條件成熟的，定點醫療機構可以提出按疾病診斷相關分組的方法及付費標準，經市人力社保行政部門組織有關部門和專家論證評估後，完善按病種付費體系。
第三章 費用申報和結算管理
第十二條 定點醫療機構應嚴格掌握診療標準，將疾病主要診斷和主要治療方式符合病種標準的病例全部納入按病種付費。其中，納入後發生轉科、轉院或死亡等情形的，以及因患者依從性低導致發生費用明顯超出病種付費標準的，退出按病種付費;對於日間病房診療過程中需轉非日間病房住院治療的，其日間病房費用與本次住院費用一併按現行住院政策報銷。
第十三條 按病種結算的醫療費用，包含病種一次住院或日間病房診療過程中，所涉及的藥品費、檢查費、護理費、治療費、手術費、材料費、牀位費等醫療費用，以及院內、院外的會診費用，醫療機構要求或推薦患者外購的藥品、材料等費用。超出醫保支付標準的牀位費用，以及臨牀用血互助金等費用，按規定由患者個人承擔，不納入按病種付費結算範圍。
第十四條 在病種診療過程中，定點醫療機構應優先選擇本市基本醫保支付範圍內的藥品、診療項目暨服務設施。對於超出醫保支付範圍，其價格和療效具有明顯優勢的上述相關項目，定點醫療機構可透過醫保資訊系統向醫保經辦機構申報，納入按病種付費結算範圍。
第十五條 按病種付費結算的醫療費用，由基本醫保統籌基金(含職工大額醫療費救助資金，下同)和參保人員按照付費標準支付，具體分擔標準如下：
(一)應由參保人員個人負擔部分，以實際發生醫療費用、病種付費標準兩者較低值爲結算依據，按照我市醫保住院報銷有關規定計算。其中，日間病房的病種費用，不設起付標準。
(二)參保人員個人負擔部分以外，與病種付費標準差額部分，由基本醫保統籌基金支付。
(三)參保人員個人負擔部分，按規定享有各類補充保險(包括城鄉居民大病保險、公務員醫療補助、城鄉醫療救助、優撫對象醫療補助、殘疾軍人醫療補助等)待遇。
第十六條 按規定應由參保人員個人支付的病種醫療費用，由患者在出院時與定點醫療機構結算;基本醫保基金及各類補充保險支付部分，由定點醫療機構按規定與醫保經辦機構結算。
第十七條 定點醫療機構應當按照標準化要求，及時、準確、完整地上傳病種醫療費用明細。醫保經辦機構按照實際發生的病種醫療費用，詳細記錄參保人員的醫保基金報銷臺賬。
第十八條 建立變異病例的額外補償機制。納入按病種付費後，因合併症、併發症或患者病情較重、體質特殊等原因，導致實際發生醫療費用明顯超出付費標準的.變異病例，不再退出按病種付費。定點醫療機構要嚴格控制各病種變異率，具體控制指標由醫保經辦機構與定點醫療機構在服務協議中明確。在變異率控制指標以內的變異病例，超出付費標準的規範診療費用，由基本醫保統籌基金支付;超出變異率控制指標的變異病例，其超出付費標準的費用由定點醫療機構承擔，不得轉嫁給參保人員。
第十九條 病種醫療費用按照本辦法規定結算，不納入定點醫療機構醫保總額指標覈算範圍，也不作爲以後年度醫保總額指標分配的測算依據。
第四章 診療服務和監督管理
第二十條 定點醫療機構應當按照本辦法規定和衛生計生行政部門要求，制定按病種付費執行的內部管理制度，加強考覈管理，規範診療服務行爲，保證醫療服務質量。鼓勵定點醫療機構建立內部激勵約束機制，提高臨牀科室及醫務人員參與按病種付費的積極性。
第二十一條 定點醫療機構應當按照衛生計生行政部門的要求，制定實施病種的臨牀路徑並報送醫保經辦機構，加強臨牀路徑管理，合理收治，合理診療，合理收費，不得有下列行爲：
(一)透過降低入院標準、放寬手術指徵、升級診斷、串換診斷等方式將不符合條件的病例納入按病種付費;
(二)以年齡、合併症、併發症等爲理由將符合條件的病例不納入或退出按病種付費;
(三)推諉拒收危重患者、年老患者，或將本院有能力治療的患者轉往本市或外地醫療機構就醫;
(四)分解住院，減少必要服務，降低服務標準;
(五)透過門診或讓參保患者外購等途徑將病種診療項目分解收費;
(六)額外收取與病種診療無關的醫療費用(超出醫保基金支付標準的牀位費除外)。
第二十二條 定點醫療機構應當按照衛生計生行政部門的要求，執行統一的疾病診斷和手術操作分類編碼，規範住院病案首頁填寫，加強資訊化、標準化建設，將疾病診斷、經治科室、經治醫師、患者聯繫電話等相關資訊上傳至醫保資訊系統。
第二十三條 定點醫療機構應當建立病種付費資訊公示制度，將有關政策、實施病種、付費標準等資訊，在醫療機構內部顯著位置進行公示，逐步引導擴大受益羣體。
第二十四條 醫保經辦機構應當與定點醫療機構簽訂按病種付費服務協議，明確雙方權利義務，加強管理和服務。
(一)明確病種診治的特定醫療服務項目，加強醫療費用明細審覈，防止分解住院、分解收費、額外收費、減少必要服務、降低服務標準等行爲。
(二)結合各病種實際，明確各項質量控制指標，監測指標異常變化情況，防範執行風險。
(三)明確變異病例額外補償的申請支付流程，對定點醫療機構符合條件的變異病例，其超出付費標準的規範診療費用由醫保基金支付。
(四)完善醫保資訊系統建設，規範定點醫療機構的資訊申報工作，推進住院病案首頁相關資訊的標準化上傳。
第二十五條 醫保監督檢查機構應當加強與病種付費相關的監督檢查和滿意度調查工作，將有關情況定期報送市人力社保行政部門，同時轉送醫保經辦機構，並建立與衛生計生行政部門的溝通協調和資訊共享機制。
(一)實時排查病種付費管理執行的風險點，科學設定監控指標和閾值，強化對病種醫療費用的監控，防範可能出現的各種違規行爲。
(二)建立舉報投訴渠道，接受參保人員、其他組織或個人的舉報投訴，按規定及時調查、取證、依法處理。
(三)自行或委託專業第三方調查機構開展病種付費相關的滿意度調查工作。調查對象包括定點醫療機構申報的疾病主要診斷和主要治療方式符合病種標準的所有病例;調查內容主要是參保人員對診療護理過程及效果的滿意度情況。
第五章 年度考覈和基金清算
第二十六條 醫保經辦機構負責對定點醫療機構按病種付費實施情況進行年度考覈，考覈結果採取百分制，考覈內容應當包括費用審覈、資訊申報、協議執行、監督檢查和滿意度調查等情況。其中，對監督檢查和滿意度調查情況的考覈，應當以醫保監督檢查機構提供的情況作爲考評依據。
第二十七條 實行病種付費質量保證金管理制度。以各定點醫療機構病種費用的一定比例作爲質量保證金，具體比例由醫保經辦機構與定點醫療機構在醫保服務協議中明確。協議年度結束後，由醫保經辦機構根據考覈結果與定點醫療機構清算。其中，經考覈得分在80分(含)以上的，不扣減質量保證金;低於80分的，按照協議約定比例扣減質量保證金。對於日常監督管理過程中發現嚴重違規行爲的定點醫療機構，扣減全部質量保證金。
第二十八條 醫保經辦機構應將考覈結果報送市人力社保行政部門。市人力社保行政部門會同市衛生計生行政部門，對於考覈得分在80分(含)以上的，給予表彰;60分(含)至80分的，提出警示，責令整改;低於60分的，三年內不再實施按病種付費。
第二十九條 市人力社保行政部門定期向社會公開按病種付費定點醫療機構的名稱、實施病種及付費標準等資訊，適時公佈各定點醫療機構診治相關病種的費用水平、個人負擔及考覈監管等情況，引導患者合理就醫。
第六章 附則
第三十條 市人力社保行政部門根據本市按病種付費的管理執行情況，綜合考慮經濟社會發展、醫療服務提供能力、適宜技術服務利用、消費價格指數和醫藥價格變動等因素，建立病種付費標準的動態調整機制。
第三十一條 本辦法自印發之日起施行，有效期5年。《天津市基本醫療保險按病種付費管理辦法(試行)》(津人社局發〔2011〕6號)同時廢止，按照該檔案仍在實施的病種可過渡執行至2016年9月30日。