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關於印發《南通市基本醫療保險醫療費用付費結算管理辦法》的通知
通人社規〔2015〕19號
各縣(市)、通州區人力資源和社會保障局，各有關單位：
爲確保參保人員基本醫療權利，加強和規範醫療費用結算管理，充分發揮醫保基金的效能，現將《南通市基本醫療保險醫療費用付費結算管理辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。
南通市人力資源和社會保障局
2015年12月25日
南通市基本醫療保險醫療費用付費結算管理辦法
根據《中華人民共和國社會保險法》(主席令第35號)、《中華人民共和國預算法》(主席令第12號)、《關於進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》(人社部發〔2011〕63號)、《關於開展基本醫療保險付費總額控制的意見》(人社部發〔2012〕70號)、《關於深化城鎮基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(蘇人社發〔2015〕230號)、《南通市職工醫療保險辦法》(通政規〔2015〕4號)、《南通市居民基本醫療保險辦法》(通政規〔2015〕5號)等有關規定，爲加強和規範醫療保險費用的結算管理，充分發揮醫保基金的效能，特制定本辦法。
一、指導思想
堅持“總額控制、分類管理、合理調控、風險共擔”的原則，在保障參保人員基本醫療需求的前提下，加強對醫療保險費用的有序、可控和規範管理，建立激勵約束和風險共擔機制。合理有效地利用衛生資源，充分調動定點單位自我管理和控制費用的積極性，確保醫療保險基金安全、平穩執行，促進我市醫療保險事業健康可持續發展。
二、基金分配
醫保經辦機構根據當年度各項醫保基金收入確定相應的住院基金可支付總額、門診基金可支付總額。
當年度職工社會醫療統籌基金(含基本醫療保險統籌基金和大額醫療救助資金)的收入，在提取3%的風險準備金和10%預留考覈調劑金的基礎上，扣除當年度用於結算參保人員長期居住外地、急診、轉外就醫等零星報銷的醫療費用、市內參保人員異地就醫聯網使用社會保障卡結算醫療費用、醫療保險特殊藥品醫療費用(以下簡稱扣除項目)中的基金支付總額等，剩餘部分作爲當年度住院基金可支付總額和門診基金可支付總額，根據兩者當年度基金實際支出佔比確定分配比例，其中住院基金可支付總額，用於結算參保人員住院醫療費用;門診基金可支付總額，用於結算參保人員統籌門診費用。
當年度職工大病保險資金、公務員醫療補助基金收入，在提取10%預留考覈調劑金的基礎上，剔除扣除項目(不含醫療保險特殊藥品醫療費用)基金支付總額後，剩餘部分參照上述比例分別併入住院基金可支付總額、門診基金可支付總額。
當年度居民基本醫療保險基金和大病保險基金的收入，在提取10%預留考覈調劑金的基礎上，剔除扣除項目和新生兒遺傳性耳聾基因篩查費用中的基金支付總額後，根據當年度住院、門診基金實際支出佔比，分別確定住院、門診基金可支付總額。
本年度住院費用總量指標與統籌門診費用總量指標的確定，依據上年度住院基金、門診基金分別與住院總費用、統籌門診費用的實際佔比和本年度預算的住院基金可支付總額、門診基金可支付總額測算。
三、結算範圍
參加南通市職工醫療保險、居民基本醫療保險的參保人員以及省平臺異地就醫參保人員在市區定點醫療機構、定點零售藥店及其他定點單位發生的符合醫療保險相關政策和規定的醫療費用。
四、結算方法
(一)門診費用結算
1.職工醫療保險統籌門診費用
在定點單位發生的職工醫療保險普通門診統籌、門診慢性病和特殊病門診醫療以及公務員門診醫療補助等統籌門診費用，實行“總量控制、增幅管理、按月預結、年終決算、超支分擔”的結算辦法。
(1)總量控制：一個年度內結算的統籌門診費用總量，不得高於統籌門診費用總量指標。
統籌門診費用總量:定點醫療機構、定點零售藥店在一個結算年度內實際發生的符合醫療保險規定的普通門診統籌、門診慢性病和特殊病門診醫療以及公務員門診醫療補助的醫療費用。包括：按規定應由社會醫療統籌基金、大病保險資金、公務員醫療補助基金、城鄉醫療救助資金支付的門診費用，以及按規定應由個人自付的門診費用(不含自費費用)。
統籌門診費用總量指標：是以上年度各定點單位實際結算的統籌門診費用總量爲基數，結合當年度基金預算情況，考慮一定增幅後確定的年度統籌門診總費用額度。
(2)增幅管理：統籌門診費用總量指標增幅根據定點單位不同類別分別確定：
①二級及以上定點醫療機構、社區衛生服務中心14%;
②其他定點醫療機構10%;
③A級定點藥店8%、B級定點藥店5%。
(3)按月預結：年度統籌門診費用總量指標按上半年35%，下半年65%平均分配到每月作爲月度統籌門診費用總量指標。月度統籌門診費用低於等於月度統籌門診費用總量指標的按實預結，高於月度統籌門診費用總量指標的按月度統籌門診費用總量指標預結。
(4)年終決算：結算全年費用時，對年度統籌門診費用總量進行總決算。年度統籌門診費用總量低於等於年度統籌門診費用總量指標的`按實結算，超過年度統籌門診費用總量指標的不予結算。
(5)超支分擔：年終決算時，所有定點醫療機構、定點零售藥店結算的統籌門診費用總量中基金支付部分超過年度門診基金可支付總額的，由各定點醫療機構、定點零售藥店按結算的門診費用佔比合理分擔。
2.職工醫療保險普通門(急)診費用
在定點單位發生的職工醫療保險個人醫療帳戶資金支出及由個人負擔的普通門(急)診費用，除年度普通門(急)診費用總量指標平均分配到每月作爲月度普通門(急)診費用總量指標外，其餘參照職工醫療保險統籌門診費用結算辦法執行。
二級及以上定點醫療機構、A級定點醫療機構、A級定點藥店，普通門(急)診費用按實結算，其他定點單位總量指標的確定採用與信用等級掛鉤，實行增幅管理。即：
(1)B級定點醫療機構、B級定點藥店，其普通門(急)診費用的增幅不得超過上年度實際結算普通門(急)診費用的25%;
(2)C級及以下定點醫療機構、C級定點藥店，其上年度實際結算的普通門(急)診費用在100萬元(含)以下的部分，增幅比例爲20%;100萬元-200萬元(含)之間的部分，增幅比例爲15%;200萬元以上的部分，增幅比例爲10%。
3.居民基本醫療保險的統籌門診費用結算,除年度統籌門診費用總量指標平均分配到每月作爲月度統籌門診費用總量指標，其餘參照職工醫保相關規定執行;普通門(急)診費用按實結算。
4.社區衛生服務機構的統籌門診費用結算
社區衛生服務機構的統籌門診費用實行在以“總量控制、增幅管理”結算辦法總體框架下的按“人頭付費”結算方式。
參保人員在社區衛生服務機構發生的一般診療費，普通門診統籌、門診慢性病和特殊病門診醫療以及公務員門診醫療補助的費用等，在年終決算時，根據各社區衛生服務機構當年度有效簽約人數和平均人頭費用結算標準(簡稱：人頭費用控制總額)，對年初下達的統籌門診費用總量預算指標進行相應調整。原統籌門診費用總量預算指標高於人頭費用控制總額的，不作調整。
計算公式如下：
社區衛生服務機構人頭費用控制總額=當年度在該社區衛生服務機構的有效簽約人數×平均人頭費用結算標準×信用等級調整係數×有效簽約人數調整係數
有效簽約人數：當年度內，參保人員在該簽約的社區衛生服務機構發生的普通門診統籌費用超過本地區年人均普通門診統籌費用的人數。
平均人頭費用結算標準：以本年度所有社區衛生服務機構普通門診統籌費用除以有效簽約人數。
職工醫療保險的信用等級調整係數：A級和B、C級社區衛生服務中心分別按2.5和2.2的係數進行調整。
居民基本醫療保險的信用等級調整係數：社區衛生服務中心的調整係數統一爲1。
有效簽約人數調整係數是指該社區衛生服務機構有效簽約人數佔該機構所有簽約人數的比重所對應的調整值。職工醫療保險：比重≤10%，調整係數爲1;10%<比重≤30%，調整係數爲0.8;比重≥30%，調整係數爲0.7。居民基本醫療保險：比重≤30%，調整係數爲1;30%<比重≤50%，調整係數爲0.8;比重≥50%，調整係數爲0.7。
醫保經辦機構視具體情況可對當年的信用等級調整係數、有效簽約人數調整係數作適當調整。
統籌門診費用按“人頭付費”結算方式首先在定點社區衛生服務中心實行，定點社區衛生服務站適時參照執行。
隨着分級診療政策體系的逐步推進，醫保經辦機構要不斷完善社區衛生服務機構的按“人頭付費”結算方式。
(二)住院費用結算
職工、居民醫療保險住院費用均實行“總量控制、增幅管理、按月預結、年終決算、結餘獎勵、超支分擔”的結算辦法，分別結算。
1.總量控制：一個年度內結算的住院費用總量不得高於住院費用總量指標。
住院費用總量：定點醫療機構在一個結算年度內實際發生的符合醫療保險規定的住院醫療費用。包括：按規定應由社會醫療統籌基金或居民醫療保險基金、大病保險資金、公務員醫療補助基金、城鄉醫療救助資金支付的住院醫療費用，以及按規定應由個人自付的住院醫療費用(不含自費費用)。
住院費用總量指標：是以上年度各定點醫療機構實際結算的住院費用總量爲基數，結合當年度基金預算情況，考慮一定增幅後確定的年度住院總費用額度。
2.增幅管理：職工、居民醫療保險住院費用總量指標增幅根據當年度基金可支付總額，在綜合考慮參保人員醫療費用客觀需求和醫保基金承受能力以及定點單位發展狀況的基礎上，由醫保經辦機構合理確定當年度職工、居民醫療保險住院費用總量指標增幅比例。
3.按月預結：年度住院費用總量指標按照各定點醫療機構上年度季度住院費用佔比分配下達，季度住院費用總量指標平均分配到每月作爲月度住院費用總量指標。月度住院費用低於等於月度住院費用總量指標的按實預結，高於月度住院費用總量指標的按月度住院費用總量指標預結。
4.年終決算：結算全年費用時，對年度住院費用總量進行總決算。年度住院費用總量低於等於年度住院費用總量指標的按實結算，超過年度住院費用總量指標的不予結算。
5.結餘獎勵：二級及以上定點醫療機構全年實際住院費用低於全年住院費用總量指標的，結餘部分併入其下年度住院費用總量指標，結餘部分的35%作爲獎勵直接支付給醫療機構，新定點醫療機構前兩年結餘部分不予獎勵。
6.超支分擔：年終決算時，所有定點醫療機構結算的住院費用總量中基金支付部分超過年度住院基金可支付總額的，由各定點醫療機構按結算的住院費用佔比合理分擔。
7.家庭病牀的費用結算，納入住院費用總量管理，實行定額結算的辦法。具體標準爲：每人每天30元，每療程爲60天。一個療程不足60天按實際天數結算，多於60天的按60天結算;費用低於等於定額費用標準的按實結算,高於定額標準的按定額標準結算。