XX勞動保障局醫療保險工作情況彙報模板
尊敬的主任、各位副主任、各位委員：
在市委、政府的正確領導下，在市人大、政協的支援和監督下，在上級業務部門的具體指導下，我市醫療保險工作緊緊圍繞構建和諧社會和服務醴陵經濟發展這個大局，透過廣大勞動和社會保障系統工作人員高效務實的工作，保險覆蓋範圍不斷擴大，制度執行基本平穩，基金收支平衡，造就了一支精幹的醫保專業隊伍，參保人員基本醫療需求得到保障，醫療服務競爭機制基本形成，得到了上級主管部門的充分認可和社會各界的高度評價，XX勞動保障局醫療保險工作情況彙報。下面我從三個方面向各位領導作個彙報，請予審議，不妥之處，請大家批評指正。
一、基本情況
我市城鎮職工基本醫療保險自XX年7月啓動以來，本着全面實行、穩步推進模式和規範運作原則，嚴格執行國家政策和上級有關檔案精神，基金執行比較平穩，保持了收支平衡、略有節餘的良好勢頭。醫療保險啓動初期，操作上主要是將機關事業單位，中央、省、市駐醴單位，自收自支單位中的大部分單位納入保險範圍。經過連續三年擴面，除部分鄉鎮衛生院外，已覆蓋到市內所有機關事業單位，目前參保單位爲387戶，參保人數達28971人。三年多來，基本醫療保險基金應徵6442萬元，實際徵收到位6300萬元，徵繳率爲98%。啓動基本醫療保險至今，已累計爲6036人次住院報銷醫藥費2112萬元，年平均住院率10.5%，個人帳戶支出1500萬元，特殊門診報賬支出225萬元，歷年累計統籌基金滾存結餘1191萬元。離休人員及二乙以上革命傷殘軍人（這一項目單列），實行醫療統籌結算辦法，由定點醫院歸口管理（醴勞字[XX]2號檔案）。我市現有離休人員和二乙以上革命傷殘軍人563人。XX年起調整爲按8000元/人收取醫療統籌金，全年應收基金450.4萬元，從上半年執行情況來看，估計全年需支出530萬元左右，因此離休醫療統籌金存在一定資金缺口，但相對去年來說，虧損要少一些，可基本上達到預期目的。
二、主要做法
醫療保險屬於社會保險，因此有別於商業保險。爲使這一涉及面廣、政策性強的工作得以順利開展和穩步推進，我市XX年10月成立專門的工作機構，工作上以強化基金徵繳，加強基金管理，提升服務質量爲手段，確保了基金的徵繳有力、使用得當和安全執行。
（一）強化基金徵繳，確保應保盡保、應收盡收。
XX年7月，市人民政府制訂併發布了城鎮職工醫療保險試行辦法和實施細則，明確了醫療保險的範圍，按照屬地管理原則，要求駐市所有用人單位參加醫保。從執行以來的總體情況看，基本做到了按檔案規定應保盡保。基金徵繳主要由參保單位依照《社會保險費徵繳暫行條例》的規定，委託參保單位開戶銀行代扣，或直接向醫保經辦機構繳納，透過強有力的監管和及時催繳，徵繳率一直處於較高水平。
1、嚴格實行目標考覈。近年來，政府每年都將醫保工作列入重要議事日程，從政策上扶持，工作上指導，思想上把“吃藥”放在與“吃飯”同等重要的地位。首先是堅持目標責任管理不動搖。在精心制定具體實施方案和考覈辦法、確定工作目標、分解工作任務、簽訂工作責任書的基礎上，建立了“一把手”抓、抓“一把手”的工作機制，將其納入對市直各單位和鄉鎮街道領導班子績效考覈的主要內容。多次召開業務培訓、業務工作會議和推進工作會議，分析形勢，研究問題，指出解決的辦法和措施，工作彙報《XX勞動保障局醫療保險工作情況彙報》。其次，工商、稅務、勞動保障等部門加大了聯合執法力度，在擴面工作上統一認識，協調一致，形成合力，對不願參保的企業加大行政干預力度，責令限期參保，同時在評先、創優、稅收優惠等方面進行直接掛鉤。對未完成任務的單位實行一票否決。由於目標責任明確，措施到位，每年都超額完成了上級下達的目標任務。
2、切實加強政策宣傳。醫保工作在我市起步相對較晚，爲了營造良好的輿論氛圍，使政策廣泛深入人心，我市從四個方面加強政策宣傳力度。一是在電視臺開闢了宣傳專欄，對醫療保險政策進行了爲期兩個月的系列宣傳報道；二是結合勞動保障的維權執法積極開展“宣傳週”、“宣傳月”等活動進行集中宣傳，累計發放各類宣傳資料18000多份；三是充分利用會議、簡報、座談、接待、街頭諮詢等方式，向參保人員進行重點宣傳；四是組織定點醫院、定點藥店人員，上街設立宣傳諮詢臺、宣傳欄、發放資料、免費義診等形式，向市民進行廣泛宣傳。
3、不斷加大徵繳力度。“以收定支，略有節餘；上月預繳，下月支付”是醫保基金的運作原則，如果基金不能及時足額徵繳到位，保支付將成爲一[]
句空話。對於醫療保險的徵繳，國家實行強制徵繳辦法。我市也建立了政府牽頭、人大督辦、部門配合的三級聯動基金徵繳機制。對不啓動醫療保險的財政撥款單位，實行會計覈算中心不予報銷醫療費用，對不扣繳的單位對單位主要負責人按規定進行處罰，對有錢不繳和欠費嚴重的單位，一經查實，財政部門只發給80％的工資，扣除20％的工資用於補繳保險費。對其他企事業單位，要求工商、稅務、公安等部門辦理有關證照年檢時，必須查驗繳納保險費憑證；審計部門對重點欠繳單位實行專項審計、銀行優先扣繳保險費等。同時，爲解決企業參保和基金徵繳問題，市醫保經辦機構深入企業，透過與企業負責人對話、宣講政策和法律法規，使企業認識到參保符合企業發展的長遠利益，從而增強了參保的主動性。共4頁,當前第1頁1234
（二）強化基金監管，確保實事辦實、好事辦好。
爲參保人提供服務的定點醫療服務機構，是聯繫參保人員和保險經辦機關的紐帶，也是保險基金的流出通道和保險基金收支平衡的閥門，因此，“兩定”管理也是醫保經辦機構工作的重點和難點。目前，我市已有8家醫院和24家定點藥店獲得定點資質。爲確保醫療保險按照政策執行到位，市醫保經辦機構專門配備了兩名醫藥專業技術人員，專門負責對定點醫院、定點藥店進行檢查，並重點抓好了保險經辦機構的'管理。
1、嚴把“三關”，加強對定點醫院的管理。在基金使用過程中，支付給定點醫院的資金佔基金支付總額的絕大部分，因此，對定點醫院的監管自然是監管工作的重中之重。我市的主要做法是全程監管，把好三關。
一是把好住院病人關，杜絕冒名住院。一方面，在定點醫療機構中推廣試行基本醫療保險診療常規，及時抽查住院病歷、門診處方、發票、購藥明細單等，加強對輕病住院、掛牀住院、過度檢查、不合理治療和違規用藥等現象的管理力度。另一方面，對參保人住院，市醫保經辦機構明確要求定點醫院醫保科、護士站工作人員，對病人住院情況進行逐一覈查，如發現有冒名頂替住院現象，必須及時報告，否則將對醫院予以重罰，直至取消其定點資格。到目前爲止，尚未發現冒名頂替住院情況，也未接到有關投訴。
二是把好住院病種關，防止基金流失。市醫療保險經辦機構嚴格執行《株洲市基本醫療保險住院病種目錄》，並要求定點醫院把住初審關，確保基金使用得當不流失。透過稽查，到目前爲止，共有31例醫保住院病人，不屬醫保經辦機構支付醫療費用範圍，防止了基金不應有的流失。如XX年2月27日，自來水公司女職工張某，在去公司上零點班時不慎跌倒，當即感到腹部、右胸及右肩疼痛，家人將其抱回家後出現嘔吐，隨即送湘東醫院門診就診，門診以“腹部外傷”收住醫院，入院後次日行上腹部CT檢查，確診爲肝挫裂傷、腹部閉合性損傷。這是一起明顯的工傷事故，而該單位也沒有開展工傷保險，醫保經辦機構隨即做出不予報銷醫保費用的處理決定。
三是把好“三大目錄”執行關，嚴防基金浪費。對定點醫院“三大目錄”的執行情況，市醫保經辦機構採取定期或不定期的形式進行重點稽查，兩名專職醫審人員，每天都要深入醫院檢查一次。稽查內容主要是有無小病大養、掛牀住院；是否落實一日清單制度情況；醫生用藥是否遵循安全、經濟、有效原則，病人出院帶藥是否超標；醫生是否把好特檢、特治和轉診轉院初審關。稽查方式除採取直接詢問病人或家屬、實地檢視、檢查在架病歷、調閱歸檔病歷外，還充分利用網絡系統對住院病人醫療費用進行適時、動態監控，嚴格審覈。三年多來共稽查5000多人次，共拒付不合理費用45萬元。XX年4月，在對中醫院進行一次突擊稽查時，查出不合理費用（包括藥品使用不合理、診斷、檢查無醫囑記錄等）4萬多元，當即對此予以拒付。此外，今年還組織市醫保局、財政局和衛生局等部門，每月對各定點醫院進行一次集中審覈，保障了醫保基金合理、正常支出。
2、堅持“三個到位”，加強對定點藥店的管理。
對醫保定點藥店的管理，我市推出了綠牌准入、黃牌約束、紅牌退出的管理機制，從審批、管理、考覈等方面實行全方位審查監督，收到了比較好的效果。
一是堅持審批到位，嚴格實行准入制度。在充分考慮合理佈局、服務質量、服務水平等因素和進行總量控制的基礎上，實行嚴格的市場競爭准入制度，由市醫保經辦機構會同財政、工商、衛生、藥監、物價、質監等部門進行綜合審查，確定定點單位。同時放開了定點藥店的競爭門檻，讓[]
民營平價藥店躋身定點範圍，目前，我市24家獲得定點藥店資質的單位有民營藥店22家。民營平價藥店的參與，既降低了藥價，節約了醫保基金，也減輕了參保患者的負擔，還有效打擊了醫藥行業的不正之風。
二是堅持管理到位，嚴格規範售藥行爲。醫保經辦機構從加強對醫保定點服務機構的管理入手，對定點藥店提出指標管理要求，要求必須嚴格執行《定點藥店規範管理標準》和《基本醫療保險藥品目錄》兩個規範性檔案，24家定點藥店都建立了健全的藥品質量保證制度，基本醫療保險目錄藥品配備率都在80％以上，銷售處方藥品基本上都嚴格按照審方、配方、複覈程序配藥，從而很好地控制了參保人員的個人負擔率。透過檢查，到