爲了切實做好學生的安全工作，確保學生的'人身安全，根據中央和省、市、縣有關安全工作的要求，依據教育部《學生傷害事故處理辦法》，按照分級負責的原則，經班主任、家長和學生商議簽訂本責任書。
一、班主任要採取各種形式(主題班隊會、知識競賽、徵文等)對學生廣泛開展安全知識宣傳教育，增強學生的安全意識，提高自身保護能力。
二、班主任要積極配合學校做好學生和管理監督與安全教育工作。
三、班主任在平時要加強教室、學生活動場所等地方的安全檢查，隨時向學校報告，及時排除安全隱患。
五、家長是學生的第一監護人，對學生的安全負有管理、監督和教育責任，要認真學習安全知識和安全法規，切實盡到相關職責。
六、家長要經常教育，提醒學生注意安全，教育子女遵規守法，不到不安全的地方玩耍，注意預防交通事故、防中毒、防火、防電、防溺水等。
七、學生在校外的安全由家長全面負責，同時要配合學校做好校內的安全工作。
八、學生要聽從老師、家長關於安全教誨，不做不安全的事。
九、學生應嚴格遵守學校和班級的安全制度，遵守校紀、校規、遵守法律、法規。
十、當安全事故發生後，班主任和家長要積極配合學校，及時採取措施救助受傷害的學生。
十一、學生出了安全事故，按《學生傷害事故處理辦法》處理。
十二、本責任書每學年簽訂一次，班主任、學生、家長，都要簽名(蓋章)，責任以簽訂之日起生效。
學校(簽章)：
校長(簽章)：
班主任(簽章)：
年 月 日
年級 班
學生(簽章)：
監護人(簽章)：
年 月 日