尊敬的家長：
根據上級通知要求，我校於7月6日---8月31日放暑假，9月1 日正式開學。暑假正值夏季，是溺水、食物中毒、火災等不安全事故的多發時期。安全第一，安全重於泰山。爲了讓學生過一個安全而有意義的假期，學校特制定《暑假衛生安全責任書》。希望家長積極配合、支援學校做好以下幾方面工作，將《責任書》落到實處，確保學生安全、健康成長。
一、教育學生注意人身安全。不準私自下水洗澡、游泳，不得擅自與同學結伴遊泳，不到江河湖海、溪流、水庫、塘壩、石頭坑、鐵礦坑等不安全的地方遊玩。堅決禁止學生下灣、下河、下大井、池塘等，學校將組織教師定時巡邏檢查，一經發現，嚴肅處理；注意防火、防電；嚴禁玩危險品。
二、向學生傳授科學的避雷知識，不要在大樹下避雨避雷。發生暴風、暴雨時，確保學生過河、過溝、過橋的安全。
三、注意交通安全，禁止學生騎摩托車和駕駛其它機動車輛。出門騎自行車要注意交通安全。禁止到鐵路周圍玩耍、放牧或攀爬護欄線杆等。
四、注意飲食衛生，不買、不食腐爛變質的瓜果、食物，不喝不衛生的飲料，防止食物中毒。嚴禁吸菸、喝酒。
五、注意學生日常行爲，防止打架、鬥毆事件的`發生。
六、嚴禁學生看不健康的書刊、影碟、錄像；嚴禁進入遊戲廳、旱冰場、網吧等不利於身心健康發展的場所，嚴禁學生參與不健康的活動。
七、熱愛勞動，主動幫助父母做一些力所能及的事情，並注意勞動安全。養成勤勞節儉的習慣，不亂花錢。
八、教育學生養成良好的生活習慣，督促按時完成假期作業，按時作息，禁止他們隨意在外住宿。
九、提醒學生按時到校,時間爲：9月1日上午7：30到校。
甲方：（單位蓋章） 乙方（家長簽章）
學生：（簽名） 班主任：（簽章）