骨折 脂肪栓塞綜合徵 觀察 護理 綜述
脂肪栓塞綜合徵(fat embolism syndrome，FES)是指來自骨髓或其他組織的脂肪、脂類物質栓塞肺、腦及面板等器官的血管所導致的一組臨牀徵象，以呼吸窘迫及中樞神經系統功能障礙爲主要表現[1]。FES多發於嚴重骨折，骨折多發及合併休克時發生率更高。其發病急、發展快、不及時診斷並採取措施將危及生命，夏志民等[2]報道FES的病死率爲12.7％，因此對脂肪栓塞綜合徵患者的早期監測、早期及有效護理對降低死亡率有重要意義[3]。本文就FES的觀察與護理方面作一綜述。
1 觀察
1.1 呼吸變化：嚴重創傷骨折患者，經初期處理後，無胸外傷的患者，如發現呼吸困難，頻率>25次/分,有胸痛、胸悶、咳嗽、口脣青紫、動態監測血氧飽和度低於80%時應引起重視[4]。
1.2 神經系統症狀：嚴重創傷骨折患者，無呼吸系統表現，無顱腦外傷史，無昏迷、休克，於早期(12 h一3d)出現淡漠、嗜睡、驚厥、昏迷、四肢肌張力增高；極少數患者可出現幻覺，主要表現爲興奮、幻聽、幻覺和攻擊行爲等，進一步發展可嗜睡、昏迷[5]；部分患者出現中樞性面癱或一側肢體偏癱，並伴有頭痛、嘔吐、小便失禁、抽搐等。同時注意瞳孔變化，瞳孔變化是顱內疾病病情變化的重要指證。
1.3 心率變化：嚴重骨折患者如無其他感染跡象，突然出現心率加快，大於120次／分，一般血壓不下降，沒有周圍循環衰竭現象，提示有脂肪栓塞的可能。
1.4 皮下出血點：出血點是面板毛細血管被脂肪堵塞，血小板減少，毛細血管脆性增加引起的點狀出血，多數在傷後24—72h內出現在肩、頸、前胸、腋下等面板疏鬆部位[6]，壓之不退。對骨折患者入院數日內應勤於觀察出血好發部位，及時發現。
1.5 體溫變化：創傷骨折後48小時內，超出創傷應激和創傷後感染範圍的難以解釋的突發性高熱，體溫大於38℃，常提示有脂肪栓塞發生的可能。
1.6 尿液變化：觀察病人的尿液的量、顏色及性狀，伴有休克時應留置導尿管，每小時測尿量一次，應不少於25毫升。
1.7 輔助檢查：血沉、血常規、血氣分析、肝腎功能、胸片，CT、MRI等的變化。動脈血氧分壓降低及血紅蛋白、血小板進行性下降，X線胸片示兩肺散在性斑片狀陰影，既“暴風雪肺”，動脈PaO2低於8.0kPa[7]，應引起重視。
2 護理
2.1 呼吸道護理：脂肪組織破壞後釋放出脂肪顆粒進入血循環，主要阻塞於肺部血管，脂肪栓塞發生於肺部的`約100％[8]均存在缺氧症狀，且早期臨牀症狀、體徵不典型，診斷有一定困難。在臨牀上，脂肪栓塞的死亡原因多由於呼吸障礙發生低氧血癥，死亡率可高達50%，因此，治療呼吸功能障礙，糾正低氧血癥被認爲是最基本的措施[9]。
2.1.1 吸氧：予高濃度吸氧(6—8L／min，濃度爲50％)，要求使患者血氧飽和度達到95％以上[10]，待病情比較穩定，意識清楚，可漸漸調至3-4L/min，並逐漸過渡到低流量吸氧； 如有肺水腫，可在溼化瓶內加入30％-40％的乙醇，有利於消除肺內泡沫，改善缺氧狀態，糾正低氧血癥;若鼻導管給氧效果差，不能有效維持血氧飽和度，應改用持續高流量面罩吸氧，面罩放置不宜全封閉，要留下透氣空隙，以免患者有胸悶加重的感覺。
2.1.2 保持呼吸道通暢：對無力咳嗽、咳痰的患者，要給予吸痰，痰液粘稠者可溼化呼吸道，及時吸痰，防止呼吸道阻塞；發生嚴重缺氧時可行氣管插管、呼吸機輔助呼吸，早期PEEP通氣；一旦發生FES，行氣管插管，有條件者可轉ICU進行治療。
2.2 對症護理
2.2.1 意識改變的護理：腦型脂肪栓塞綜合徵在骨折中的發生率約0.9%-2.2%[11]。密觀察患者精神狀態和情緒的變化，經常呼喊或提出問題讓其回答，以判斷患者的神志意識狀態，當發現患者有躁動、嗜睡時，應通知醫師並立即吸氧，急查動脈血氧飽和度或氧分壓，對於躁動、癲癇持續狀態的患者，應加強特殊護理，安設牀欄，合理使用約束帶，防治墜牀或其他意外傷害發生。
2.2.2 心率異常的護理：給患者上心電監護，觀察心率、脈搏、血壓及心電圖，如有異常，立即通知醫生進行處理。
2.2.3 出血點的護理：在護理時動作要輕柔，防止過分用力引起出血，囑患者勿抓破面板，並告知患者隨病情好轉後，出血點會逐漸消失。
2.2.4 體溫升高的護理：適時給予藥物或物理降溫，頭部給予冰帽、冰袋物理降溫，保護腦組織，調節室內溫度至18—20℃，降溫後及時擦乾汗液及更換汗溼衣物，保持牀單位整潔、乾燥，及時補充水分及做好口腔護理。
2.2.5 觀察尿液性質，爲治療提供依據：由於病人意識障礙，在護理上存在着尿瀦留的問題，因此，我們對病人採用保留導尿，並準確記錄24h 尿量，每4h 定量採集100ml尿樣，盛於玻璃量杯中，在光線充足的條件下，讓視線和液平面成45度角，觀察液麪上有無脂肪滴，並詳細記錄脂肪滴的數量，尿中脂肪滴的數量與病人的病情輕重程度呈正相關，爲治療提供可靠的依據[12]。
2.3 心理護理：由於患者受到重創，活動障礙，劇烈疼痛，對病情不瞭解，心理反應複雜，這些患者治療成功與否，與患者的心理狀態有着密切的關係[13]。將患者安置在舒適的環境，鼓勵家屬多陪陪患者、安慰患者，爭取獲得情感支援；與患者及家屬多溝通，講解疾病的常識，讓患者及家屬瞭解病情，告知經過及時積極的治療，後遺症少，減輕其心理壓力、消除恐懼，使患者積極配合治療；以嫺熟的護理技術操作贏得患者的信任，使其增加安全感，樹立戰勝疾病的信心；患者出現精神症狀時，如躁動、昏迷，護士應沉着冷靜果斷的態度正確地配合醫生的治療與護理，並取得家屬的信任與支援。