壓力控制通氣和呼氣末正壓在單肺通氣中的應用
張聯峯 吉曉琳
北京大學人民醫院
在單肺麻醉中,保證良好的動脈氧合是1個關鍵問題.目前,大多胸科手術
在單肺通氣(one-lung ventilation, OLV)時仍主要採用容量控制通氣模式(volume
controlled ventilation, VCV).此時,通常氣道壓會明顯增高,而過度增高的氣道
壓可能會導致通氣側肺肺泡內的血管受壓,使血管阻力增高,這樣1部分血流就
轉移到塌陷的對側肺,導致動靜脈分流增加.所以,爲了降低氣道壓,麻醉醫師
在單肺通氣時通常會選擇低潮氣量,高頻率的通氣模式,但低潮氣量容易使通氣
側肺出現肺膨脹不全,更加不利於氧合[1].實際上在此種情況下,麻醉醫師還可
以選擇在嚴重呼吸衰竭患者治療過程中廣泛應用的壓力控制通氣模式(pressure
controlled ventilation, PCV)和使用呼氣末正壓(PEEP)來改善動脈氧合,以降
低氣道峯壓.
1,壓力控制通氣模式和容量控制通氣模式的比較
VCV是在吸氣時由呼吸機產生正壓,將預設容量的氣體以恆速氣流送入肺
內,氣道壓力升高;呼氣時肺內氣體靠胸肺彈性回縮,排出體外,氣道壓力回覆
至的氣道壓力波形見圖1(1).
PCV的特點是氣道壓力迅速上升到預設峯值,後接1個遞減流量波形以維持
氣道壓力於預設水平.若肺順應性或氣道阻力發生改變,潮氣量即會改變.它的
優點是:1)降低氣道峯壓,減少氣道高壓發生的危險性.2)氣體分佈更加均勻.
3)改善氣體交換的氣道壓力波形見圖1(2) [2].
中華麻醉在線 2007年9月
(1) (2)
圖1 VCV與PCV的氣道壓力波形PCV的氣道壓力波形
2,關於單肺通氣的管理新觀念
OLV期間出現氧合問題的病生理基礎是肺膨脹不全和通氣/血流的不匹配導
致動靜脈分流增加.通氣側肺的過度膨脹會進1步加重通氣/血流比失衡,使氧
合惡化期間需要避免高氣道壓的出現,不僅是因爲高氣道壓會將血流轉
移到通氣少的肺組織,而且還會給健康肺組織帶來損傷.因此近些年來,麻醉醫
師在傳統的胸科麻醉指南基礎上,發現了新的問題並積極尋求解決的'方法[3](見
圖2).
圖2 OLV新方案
(1)維持雙肺通氣直到胸膜腔被開啟
(2)常規使用纖維支氣管鏡
(a)進行雙腔管氣管插管時
(b)雙腔管定位時
(c)發生缺氧時
(d)氣道壓增高時
(3)OLV管理
(a)如果患者情況允許,將吸入氧濃度維持在0.6-1.0之間
(b)使用PCV模式,避免高氣道壓
(c)常規使用低水平PEEP(5cmH2O)
(d)常規使用CPAP(4-5cmH2O)(胸腔鏡手術除外)
(e)降低潮氣量,避免肺損傷(允許高碳酸血癥)
(f)聯合胸部硬膜外麻醉
(4)如果出現嚴重缺氧
(a)如果手術允許,短時間恢復雙肺通氣
(b)重新設定CPAP和/或PEEP水平
(c)使通氣側肺塌陷肺泡復張
(d)阻斷肺動脈(透過手術或肺動脈導管)
3,PCV與PEEP在OLV中的應用
根據OLV期間缺氧的病生理機制,避免高氣道壓非常必要,因此PCV與傳
統的VCV相比就顯得更加合理,對於相同的潮氣量,PCV需要的氣道壓更低,
但目前多數手術室還沒有使用[4].
有研究[5]針對879名患非小細胞肺癌行肺切除術的患者進行術後急性肺損傷
危險因素分析,結果表明危險因素有4點:1,術中高氣道壓;2,輸液過多;3,
全肺切除;4,術前酒精依賴.麻醉醫師可透過肺保護性通氣模式和限制輸液來
積極處理前兩項.肺保護性通氣模式就是術中應用PCV,吸入空氣和氧氣的混
合氣體,這樣就避免了肺氣壓傷和氧化損傷,同時由於吸入氣體得到均勻分配以
及塌陷肺組織重新膨脹,而使氧合得到改善.
Tugrul M等[1]對48名行開胸手術患者進行了單肺通氣模式的研究,TLV期
間均採用VCV,OLV後隨機分成兩組,1組先PCV,再轉換爲VCV,另1組
順序相反,結果顯示OLV-PCV與OLV-VCV相比,氣道峯壓(p=0.000001),氣
道平臺壓(p=0.01)均顯著降低,PaO2顯著升高(p=0.03),肺血管分流顯著減
少(p=0.02).T. Trajkovska等[6]針對60名需要進行開胸手術的患者進行了單肺
通氣模式的比較,雙肺通氣時均採用VCV,OLV時隨機採用PCV及VCV,結
果發現VCV組氣道峯壓(p<0.01),平臺壓(p<0.01),肺血管分流(p<0.05)
均顯著增加,而PCV組PaO2顯著增高(p94 >87 <45
顯著減退 70-51 60-41 93-90 87-75 <45
嚴重減退 50-21 45
呼吸衰竭 <20 <82 45
究竟哪些患者從PCV中獲益更多呢 有研究表明,對於患有呼吸系統疾病
的患者,OLV期間使用PCV,比VCV可更有效的改善氧合.根據OLV期間應
用PCV或VCV後PaO2的改變和患者術前肺功能檢測結果,Tugrul M等[1]發現
OLV期間不同通氣模式PaO2的改變與術前FVC之間有顯著相關性,由於使用
PCV而使PaO2改善的患者通常術前FVC較差.T. Trajkovska等[6]也發現OLV
應用PCV期間PaO2的改善與術前肺功能結果成反比.另外對於ARDS患者,
PCV可以有效控制氣道峯壓,平臺壓,並保證氧合,實現肺保護性通氣[7].
由此可以認爲,對於患有呼吸系統疾病而導致肺功能不全的患者,OLV期間
應用PCV,可能從中獲益更多.
結論
在單肺通氣時,通氣模式選用PCV(根據具體情況應用PEEP)與傳統VCV
相比,可以降低氣道壓,減少肺氣壓傷,改善氧合,可能是更加佳的選擇.同時
結合術前肺功能來看,也更適用於患有呼吸系統疾病而肺功能不全的患者.
