胸科手術 麻醉 單肺通氣
一 單肺通氣的絕對指徵
爲防止血液、膿液由病側肺進人健側肺是雙腔支氣管插管、單肺通氣的絕對指徵。雙肺交叉感染後可能造成廣泛肺不張、膿毒血癥和肺炎。支氣管胸膜漏或氣管面板漏則表現爲正壓通氣時氣道阻力下降，不能產生足夠的肺泡通氣；而巨大肺泡在正壓通氣時可能發生肺泡破裂。對該類病人應給予雙腔插管，兩肺分別選擇性通氣。
二 單肺通氣的相對指徵
在臨牀實踐中，雙腔支氣管插管常用於肺葉或肺切除，以及胸主動脈瘤手術，由於這些手術相對比較困難，良好術野暴露和相對術野安靜尤爲重要。肺下、中葉手術和食道手術也屬相對適應證，但有些外科醫生習慣於手術側肺萎陷，從而有助於減少開胸器和手術操作造成的損傷，方便操作，視野暴露更好。行胸腔鏡檢查時，如不是保留自主呼吸，在肋間神經阻滯下操作，全麻時單肺通氣更有助於病側肺檢查。
三 單肺通氣方法
(一)支氣管堵塞
1.支氣管堵塞管(Bronchial Blocker) 支氣管堵塞管可用於肺隔離。Magill首先描述了在纖維支氣管鏡引導下放置支氣管堵塞管至非通氣側肺，將該管遠端的氣囊充氣，可阻滯]該側肺通氣。阻塞側管腔可以從其頂端吸引支氣管遠端的分泌物，也可依據臨牀情況由該腔吹人氧氣。常規的氣管導管只插入氣管，該技術可用至12歲以下的兒童。然而。由於該支氣管堵塞管套囊需要較高的囊內壓力，因此，容易從支氣管滑至氣管，妨礙通氣，並達不到肺隔離的目的。這種支氣管阻塞套囊和管的移位還可見於病人改變體位或外科手術操作中。對存在支氣管胸膜漏韻病人術單如肺隔離不好，可能造成健肺污染，甚至可威脅生命。
2.動脈栓子清除管(Arterial EmbolectomyCatheter)應用Fogarty管(一種用於血栓清除的管道)可選擇性阻斷某一氣道。放置該管應該在纖維支氣管鏡引導直視下進行。在纖維支氣管鏡退出後將傳統的氣管導管插在該管側面。
(二)雙腔支氣管導管
該管是目前在肺隔離、單肺通氣中應用最多的導管，雖種類較多，但基本設計相同，即兩腔管包繞在一起，其中一腔管較長可進入一側肺的主支氣管，另一腔管開口於氣管的遠段。兩個腔管的套囊充氣後可行肺隔離。右側支氣管導管的側上方有另一開口，以供右上肺葉通氣。
rtshaw管。該管分左和右側支氣管導管，不含氣管隆突小鉤。特點爲有效管腔較大，有利於吸痰等，並造成的氣道阻力較小，彎曲度較適應於人體，擺放體位時不易導致嗆咳等。型號有35、37、39和41號。另外有28號可用於/ML。優點包括插管、確定位置較容易，在纖維支氣管鏡下插管容易透過套囊顏色確定導管位置是否正確。由於其設計爲低張力套囊，因此適用於ICU需長時間呼吸的病人。
2.雙腔管位置的確定行雙腔支氣管插管前應先進行檢查，高容量低張力的氣管套囊可容納20ml的空氣，支氣管套囊可用3m注射器試套囊是否漏氣。然後將導管塗上水溶性的潤滑劑，導絲也應塗上潤滑劑再放回導管內，並將導管彎成插管所需角度。完成插管後，即應確定導管的位置是否正確。步驟包括：①先將導管套囊充氣，聽兩肺均有呼吸音；如兩側呼吸音不一致，氣管導管開口可能太遠，可能進入隆突以下；可將導管後退2～3cm。②將支氣管套囊充氣，一般很少會超過2ml，夾閉經氣管導管通氣側導管，聽支氣管套囊充氣側肺呼吸音：③去除夾閉鉗，此時兩側肺呼吸音應相等。④分別夾閉一側，看對側胸廓運動情況和呼吸音是否清晰，如雙肺通氣時、氣道阻力爲1.96kPa(20cmH2O)，則單肺通氣時的氣道阻力不應超過3.92kPa(40cmH2O)。
3.雙腔管位置不正確的常見問題 雙腔管應用常可遇見一些潛在的問題，最重要的爲導管位置不正確。
(1)其中可能的原因爲支氣管導管進入對側主支氣管，此時，夾閉支氣管連接管可導致健肺呼吸音消失。一般講，如肺隔離不好，通氣時氣道阻力增加，嚴重者可造成氣管和支氣管撕裂。如左側支氣管導管插入右側支氣管，則可能引起右上肺葉不能通氣。
(2)雙腔管插入支氣管太深，此時，對側肺聽診時呼吸音很小或消失。應將導管向後退至主氣管導管開口至隆突以上。
(3)導管位置過淺，支氣管導管開口在隆突以上。表現爲支氣管導管通氣時兩肺呼吸音均存在，而主氣管導管通氣時兩側呼吸音消失，原因爲支氣管導管套囊充氣後阻塞了氣體透過。應將套囊氣體放掉，將導管旋轉後向前置人支氣管。
(4)右側支氣管導管阻塞右上肺支氣管開口處從隆突至右上肺葉支氣管開口處男性約2.3±0.7cm，女性約2.1±0.7cm。右側支氣管導管上葉開口處與右上葉支氣管開口必須一致才能使右上肺葉通氣正常。兩個開口之間的安全範圍很小，約1～8mm。
(5)如支氣管套囊充氣過度，有可能導致套囊疝而阻塞支氣管管腔。左側支氣管套囊還可能阻塞氣管隆突，影響右側肺葉通氣。
(6)其他少見併發症爲氣管或支氣管斷裂，支氣管套囊過度充氣，放置位置不當可造成氣管或支氣管斷裂。因此，應檢查支氣管套囊的壓力，防止充氣過度。
雙腔插管禁忌證：氣道本身存在損傷，如上呼吸道損傷可造成喉鏡窺視困難。對於有呼吸暫停或低氧血癥病人，由於雙腔管插管相對比較費時，因此列爲相對禁忌證；對飽胃病人也爲相對禁忌證。