重症感染初始不適當或延誤的抗菌治療可能會增加病死率[1]，而感染病原體的確定是正確選擇抗菌藥物的關鍵，也是初始經驗性廣譜抗菌治療後成功實施降階梯的前提[2]。多項研究表明病原微生物標本送檢不規範，尤其是使用抗菌藥物之後採樣送檢將顯著降低臨牀微生物檢測陽性率和準確性[3-5]，從而爲抗感染治療帶來困難。重症監護病房（ICU）集中了醫院內重症感染患者，本文以直接從ICU病區出院患者爲研究對象，回顧性分析病原微生物送檢現狀，爲合理應用抗菌藥物和深化抗菌藥物臨牀應用管理提供科學依據。
1資料與方法
1.1一般資料
本研究對象爲2012年7月1日至12月31日和2013年7月1日至12月31日從浙江大學醫學院附屬第二醫院ICU病區（包括中心監護病區、急診監護病區、外科重症監護病區和腦科重症病區）直接出院的所有病例，不包括從ICU轉出到其他病區的病例。共有出院病例841例，其中男572例，女269例，年齡（60.0±17.8）歲;其中443例（52.7%）在入住ICU時有確切感染證據並在當日接受抗菌治療，其中269例（60.7%）接受初始廣譜抗菌治療（聯合用藥或者單獨使用特殊使用級廣譜抗菌藥物，其中特殊使用級抗菌藥物按照2012版浙江省抗菌藥物分級目錄界定），包括初始聯合用藥159例（59.1%），初始使用特殊使用級廣譜抗菌藥物185例（68.8%）。
1.2資料收集
採用回顧性調查，從病案系統調出上述出院病例的歸檔病歷，從病史、醫囑、病程分析記錄、檢查和檢驗結果等，收集患者在ICU住院期間的基礎資料、感染情況、初始使用抗菌藥物、臨牀微生物標本採樣、病原檢測結果等，抗菌藥物用藥執行時間和微生物標本採樣時間均採用手持式掌上電腦（PDA）掃描記錄，精確到分;微生物標本送檢資訊和病原檢測結果從醫院實驗室資訊系統按病案號搜尋查詢。
1.3統計學方法
應用SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計處理。計數資料採用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗。以P<0.05爲差異具有統計學意義。
2結果
2.1病原微生物送檢結果分析
所有443例患者中僅30例（6.8%）在使用抗菌藥物之前已有目標感染部位的病原學培養結果。369例（83.3%）入住ICU時有目標感染部位的微生物樣本可採，其中360例（97.6%）在入住ICU 3 d內採集送檢，首次送檢標本共計493份。送檢標本以痰標本最多（278份，佔56.4%），其次爲血標本86份（17.4%），腦脊液31份（6.3%），尿液標本26份（5.3%），創面分泌物23份（4.7%），各類導管尖端16份（3.2%），糞便6份（1.2%），其餘爲引流液、穿刺液、腹水及膽汁等共27份（5.5%）。接受初始廣譜抗菌治療的269例患者中，257例（95.5%）在入住ICU時有目標感染部位的微生物樣本可採，248例（96.5%）在入住ICU 3 d內採集送檢。
360例送檢病例中227例（63.1%）培養陽性，臨牀分離菌296株。其中克雷伯菌屬55株（18.6%），鮑曼不動桿菌46株（15.5%），金黃色葡萄球菌34株（11.5%），銅綠假單胞菌33株（11.2%），凝固酶陰性葡萄球菌27株（9.1%），念珠菌24株（8.1%），大腸埃希菌15株（5.1%），粘質沙雷菌10株（3.4%），其他各種細菌52株（17.6%）。見圖1。
2.2病原微生物標本採集時機分析
微生物標本採樣送檢的所有360例患者中，119例（33.1%）在首劑抗菌藥物使用執行時間之前完成採樣，241例（66.9%）在首劑抗菌藥物使用執行時間之後採樣。
接受初始廣譜抗菌治療並在入住ICU 3 d內採樣送檢的248例患者中，83例（33.5%）在首劑抗菌藥物使用執行之前完成採樣，165例（66.5%）在首劑抗菌藥物使用執行時間之後採樣。
2.3首劑抗菌藥物使用前後採樣病原檢測結果比較
接受初始廣譜抗菌治療並在入住ICU 3 d內採樣送檢的248例患者中，在首劑抗菌藥物使用前完成採樣的細菌培養陽性59例，陽性率71.1%（59/83），獲得臨牀分離菌73株;在首劑抗菌藥物使用後採樣的細菌培養陽性106例，陽性率64.2%（106/165），獲得臨牀分離菌129株。首劑抗菌藥物使用前、後完成採樣的細菌培養陽性率差異無統計學意義，χ2=1.161，P>0.05。
比較首劑抗菌藥物使用前、後採樣標本的臨牀分離菌株，可見使用後採樣的鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克忽爾德菌等非發酵菌檢出率明顯高於使用前採樣，χ2=4.700，P<0.05;首劑抗菌藥物使用前採樣臨牀分離菌中金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細菌等檢出率與首劑抗菌藥物使用後採樣比較差異無統計學意義，p>0.05。見表1。由於菌株數較少，各類臨牀分離菌的耐藥性不能作統計比較，但從分離到的鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌看，無論首劑抗菌藥物使用前或是使用後採樣的分離菌株大多爲高度耐藥菌株。
3討論
感染患者病原體的確定及其藥敏結果是正確選擇抗菌藥物的關鍵，在開始抗菌治療前必須有樣必採留取相應合格標本送病原學檢測以明確可能的病原體，並依據藥敏結果調整抗菌治療方案，是抗菌藥物合理應用的基本原則，每一位臨牀醫生都應重視臨牀病原標本的規範送檢。
對於ICU專科醫生，由於病區集中了全院危重患者，每天面對重症感染，對於重症感染患者初始抗菌治療不適當或延誤可能會增加病死率，因而推薦初始“廣覆蓋”抗菌治療，在臨牀改善後實施降階梯的抗菌治療策略理論[1-2，6]已經有了充分認識，因此更應高度重視感染患者的`病原學診斷。多項研究表明[3-5]，病原微生物標本送檢不規範，尤其是使用抗菌藥物之後採樣送檢將顯著降低臨牀微生物檢測陽性率和準確性，導致在初始經驗性廣譜抗菌治療後即使臨牀改善也難以實施降階梯[7]，造成廣譜抗菌藥物的過度使用。如果做到在首劑抗菌藥物使用前規範採集標本或在收住ICU前就已採樣送檢明確了病原菌，可以顯著提高初始抗菌藥物合理使用比例[8]，這樣不但保證抗菌治療的有效性和降階梯的成功實施[2，5，7，9-10]，而且降低醫療費用，減少耐藥選擇。
本次對443例感染病例入住ICU 3 d內病原微生物採樣送檢和初始抗感染治療用藥情況的回顧性調查卻意外發現，面對確診爲感染而且病情通常比較嚴重的患者， 雖然微生物標本送檢率高達96%以上，卻僅有33.1%患者是在入住ICU後首劑抗菌藥物使用前採樣送檢，2/3是在首劑抗菌藥物使用後採樣;即使ICU醫生臨牀判定爲感染更嚴重、入住時即給予聯合用藥或特殊使用級廣譜抗菌藥物“廣覆蓋”抗菌治療的患者，同樣也僅有33.5%患者是在首劑抗菌藥物使用前採樣送檢。由於缺乏可靠的資料，筆者無法確定以上首劑抗菌藥物使用前採樣送檢病例中還有多少事實上已經在急診就診時、外院轉入前以及其他科室轉入ICU前已經使用過抗菌藥物，基於我國臨牀抗菌藥物使用現狀，筆者有理由相信該批入住ICU患者在抗菌藥物使用前採樣送檢的切實比例可能還要遠低於以上比例。
雖然迄今缺乏國內關於感染患者抗菌藥物使用前微生物標本送檢比例及降階梯研究的可靠數據，但我們有充分理由可以說明以上情況在國內可能是一種普遍現象，而且也同樣存在於非ICU專科醫生。查閱1950年以來的國外文獻以及美國疾病控制與預防中心（CDC）等年度報道資料，雖然沒有查詢到抗菌藥物使用前採樣送檢比例的明確數據，但有關社區獲得性肺炎（CAP）病原學的研究報道[11-12]，其病原檢出率大多依次是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、卡他莫拉菌和肺炎衣原體，可以間接說明採樣前很少使用過抗菌藥物，而我國CAP這些病原微生物檢出率均很低[13-14]。因此必須認真分析我國上述現象的癥結所在，爲促進抗菌藥物合理應用和深化管理提供科學依據。
基於國內抗菌藥物臨牀使用和病原學送檢情況，筆者分析主要有以下原因：（1）全國抗菌藥物臨牀不合理應用情況依然普遍，降低了微生物標本送檢的價值。雖然近年我國出臺了嚴厲的《抗菌藥物臨牀應用管理辦法》並在全國範圍開展專項整治活動，在一些大城市、大型醫療機構取得了階段性成效，清潔手術抗菌藥物預防使用、住院患者抗菌藥物使用率等指標有了顯著改進（據國家衛生計生委內部數據），但是門急診處方、基層醫療機構和社區藥店等抗菌藥物使用管理尚未落實。感染患者在入住病房之前普遍已經在門急診、社區或其他醫療機構使用過抗菌藥物，導致入院後送檢標本培養陽性率低、準確性差，臨牀醫生不認可微生物標本送檢的價值，減少了入院時及時送檢意願。（2）臨牀醫生微生物標本採樣送檢意識淡漠。門急診就診時採樣送檢比例極低，住院患者輕中症感染、普通感染以及非ICU病區感染患者標本送檢率也很低，本組病例在初始抗菌治療前僅6.8%已有微生物標本送檢結果就得以充分說明。送檢率較高的是疑難或危重感染反覆使用抗菌藥物無效、院內感染以及ICU氣管插管等患者，但是以上患者在入住病房（包括ICU）時，抗菌藥物醫囑與病原學檢查醫囑通常同時開具，醫生負責開立醫囑，標本採集交由護士負責是我國的普遍醫療流程，醫生很少有主動提醒或催促護士採集標本的意識和行動，很多標本是在數小時後甚至次日採集，致使抗菌藥物使用在先、標本採集在後的情況普遍發生。（3）缺乏保障抗菌藥物使用前微生物標本送檢的管理流程和技術。雖然醫院從管理角度反覆強調開始抗菌治療前必須有樣必採送病原學檢測，但在缺乏管理流程及相應保障技術的情況下，依然取決於醫生的個體行爲。
本研究發現的另一個現象是，在入住ICU 3 d內微生物標本送檢率雖然很高（有樣可採病例96%以上送檢），但大部分爲痰標本，來源於無菌部位的標本尤其是血標本偏少，這與國外報道的情況差異很大。如加拿大一項ICU採樣研究表明[15]，微生物最終的培養陽性結果中42.8%來自於無菌部位。非無菌部位來源的標本包括痰液、咽拭子、尿液、創面和引流液等，培養結果容易受定植菌污染，可靠性較差。雖然本組病例痰標本絕大部分是用吸痰管從氣管插管深處採集的氣道內分泌物，但依然受氣管插管定植菌和滲漏至氣囊下的聲門上分泌物污染，本組病例臨牀分離的菌株中ICU環境常駐的多重耐藥非發酵菌以及凝固酶陰性葡萄球菌和念珠菌等口咽部污染菌佔比約達56%，充分說明標本污染情況的普遍性。
首劑抗菌藥物使用後採樣比例過高以及痰液等非無菌部位標本爲主，顯著降低臨牀標本的微生物培養陽性率和準確性[4，8，16]。尤其在ICU，由於醫療環境和設施耐藥菌株的常駐、初始廣泛使用廣譜抗菌藥物和專性抗革蘭陽性菌藥物，患者感染病原體的培養陽性率和準確性更差[3，16-17]，定植菌污染和泛耐藥的伴隨菌比例居高不下，特別是ICU環境中常見的多重耐藥鮑曼不動桿菌在醫院環境中非常適應生存，尤其在水中和在潮溼環境中，並且產生生物被膜從而定植於ICU患者的呼吸道內[16]。比較本研究接受初始廣譜抗菌治療病例的首次送檢標本首劑抗菌藥物使用前、後採樣標本的臨牀分離菌，發現用藥後採樣非發酵菌尤其是鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克忽爾德菌等高度耐藥的ICU常駐菌的檢出率顯著高於使用前採樣，充分說明以上情況的存在。
這樣的標本檢測結果不能反映患者可能較爲敏感的感染責任微生物。一項針對昏迷患者吸入性肺炎的病原體調查顯示[18]，在未使用過抗菌藥物的患者24 h內同時送檢氣管插管內吸引物和血培養，結果檢出的大多數細菌爲肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和金黃色葡萄球菌。Alvarez-Lerma等[5]報道，使用過抗菌藥物之後採集痰標本，最終培養結果非發酵菌的比例會迅速升高。此外，依據臨牀送檢標本分離菌株統計的病原譜構成嚴重偏向耐藥菌，敏感的社區來源的細菌檢出比例很低，監測的細菌耐藥率明顯高於臨牀實際，但臨牀醫生又普遍缺少正確解讀病原檢查結果和統計數據的能力。因此，目前的臨牀微生物標本送檢現狀對臨牀醫生抗菌藥物選用反而起到嚴重的誤導作用，導致“抗菌藥物使用-病原學不明或不準確-病原譜構成嚴重偏向耐藥菌-抗菌藥物升級”的惡性循環。這不僅是亟待解決的臨牀問題，同時也是嚴重的社會公共衛生問題，必須予以解決。
首先，各級醫療機構須加強對臨牀醫生有樣必採規範送檢理念和送檢意義的培訓教育。多采集無菌部位的標本才能提高病原微生物的可靠性，比如血液、支氣管肺泡灌洗液、胸水、腦脊液、腹水、膽汁等。如一項ICU研究結果表明[19]，診斷肺炎主要依賴於肺泡灌洗液培養，最終培養結果腸桿菌科細菌佔38.5%，其次爲金黃色葡萄球菌（28.7%）。