血管外肺水的應用研究和臨牀價值
王玲玲 徐世元 許平
廣州珠江醫院麻醉科
血管外肺水的形成及測量
血管外肺水(EVLW)是指分佈在肺血管外的液體,包括3個部分:
細胞內液,間質內液,肺泡內液.該液體是由血管濾出進入組織間隙
的量,由肺毛細血管內靜水壓,肺間質靜水壓,肺毛細血管內膠體滲
透壓和肺間質膠體滲透壓所決定的[1]=K*[(肺毛細血管靜水壓-
肺間質靜水壓)-(肺毛細血管膠體滲透壓-肺間質膠體滲透壓)],K
爲毛細血管濾過係數主要產生於呼吸性細支氣管,肺泡上皮,
及相連肺泡,由肺泡濾出後進入淋巴系統,或由肺組織間隙負壓吸引
力量使1定量液體進入肺間隙,還有部分透過胸膜滲出或呼吸道分泌
排出.任何原因引起的肺毛細血管濾出過多或液體排出受阻都會使
EVLW增加,導致肺水腫,超過2倍的EVLW就會影響氣體彌散和肺功
能,出現肺水腫的症狀和體徵.臨牀上常以其指數化數值(EVLWI)表
示,正常範圍是3.0-7.0ml/kg,大於7.0時提示有肺水腫或液體量
超負荷.
隨着PICCO技術節省費用和時間,操作簡單,損傷小等優點發展,
其測量EVLW已成爲監測容量負荷和判斷預後可靠指標早期測
量是1954年,Chinard和Enn首次創立同位素指示劑可測量活體動
物及人EVLW的雙指示劑稀釋技術,由於同位素放射性強對人體造成
中華麻醉在線 2007年9月
傷害,且測量需多次重複進行,限制了此技術應用.此後,Fegler
建立了熱稀釋技術,溫度-燃料雙指示劑法在1982年應用於EVLW的
測量,亦因爲其昂貴和複雜操作,逐步由經肺單1溫度稀釋法取代.
爲解決兩者差異性,Neumann[2]等在1999年經動物實驗對計算公式進
行了係數修正.2000年Sakka[3]等透過對57名危重患者經雙指示劑
測量行系統分析,得出全心舒張末期容量(Global end-dilution
volume,GEDV)與胸腔內血容量(Intrathoracic blood
volume,ITBV)計算公式,用此公式應用到209名患者中用GEDV計算
ITBV和EVLW.同樣用單1溫度指示劑法測量出GEDV,ITBV和EVLW,
分別指數化後分析兩者相關性,得出相關係數爲O技術測
量的EVLW成爲危重患者常用指標.
EVLW的應用價值
Eisenberg等[4] 首次提出了EVLW水平和生存率的關係,此發現
得到了Sturm[5] 和 Sakka [6] 的認同,回顧性的分析了373名危重患
者的EVLW水平,發現死亡者的EVLW明顯的高於生存者,EVLW >15
mL/kg的.患者的死亡存率是65%,而EVLW 15 mL/kg時對治療是非常
效的.但在EVLW <11 mL/kg時壓力支援通氣對於患者來說更能忍
受.
溼羅音和胸部X線檢查是臨牀發現肺水腫的常用手段,然而缺乏
特異性和敏感性,特別是行機械通氣的ARDS患者來說,而EVLW可及
早發現少量肺水的增長,早期診斷肺水腫和肺膨脹不全[8].胸部X可
誤導治療,且診斷標準有差異,約3/1～4/1的ARDS患者無PE表現,
所以進行EVLW監測有助於區分ARDS的進程並可區別是否需要進行液
體復甦治療和其他的治療[9].
在肺水腫的試驗模型中,EVLW和ITBV的比率可明顯的增高,(在
滲透性改變的肺水腫中)而在流體靜力中則不明顯[10].揭示比率可鑑
別解釋導致肺水腫的機制.近期的研究建議此比率可應用於進行對心
源性和滲透性的鑑別[11].膿毒症導致的急性肺損傷和ARDS,
Groeneveld 和Verheij[12] 報道,在此比率和肺的放射性核素蛋白滲
漏間有明顯的聯繫.急性心源性肺水腫在進行機械通氣後PCWP可快
速的恢復到正常範圍.急性肺損傷和ARDS患者的液體管理1直是存
在爭議的問題[13].1方面,幹肺可增加動脈的氧供,恢復肺的自主力
學以儘快脫機,另1方面,液體的限制有可能會增加血流動力學的不
穩定,從而導致器官的衰竭.危重患者需要進行肺動脈導管的置入,
Mitchell et al.[14] 發現,依據EVLW和PCWP進行液體的管理,前者
可明顯減少機械通氣和住院的時間.1個急性肺損傷小樣本的研究有
同樣的發現.大的多中心隨機研究顯示,依據EVLW制定液體管理可
增加肺功能和減少住院和機械通氣時間.這些發現強調,EVLW在保
守治療的適用性還要依據個體的差異性[15].另外EVLW還可評價新的
治療和指導的通氣策略:進行動態的觀察EVLW的變化可評價治療PE
的有效性.
結論:
雙指示劑和單指示劑和重量測量EVLW顯示出良好的相關性,在
牀邊監測適用可行.但也存在侷限,有試驗顯示出熱稀釋技術對其的
低估原因是試驗條件所導致的,這些條件包括:肺大血管閉塞,局部
的肺損傷,肺切除等.熱稀釋方法提供了EVLW簡單易行適用,在臨
牀危重患者中得到廣泛應用,包括急性呼吸窘迫綜合症,分析預測患
者預後,診斷肺水腫,分析ARDS的時期,指導液體治療,評價新的
治療價值和通氣策略.
