健康管理； 糖尿病； 生活質量
糖尿病是一種多病因以慢性高血糖症爲主要特徵，並伴有糖、脂肪及蛋白質代謝紊亂的代謝性疾病。患者可能出現多尿、口渴多飲，易飢多食及消瘦、乏力等典型臨牀症狀。嚴重者可發生酮症酸中毒及昏迷，或非酮症高滲綜合症。但不少病例長期可無三多症狀直至出現嚴重器官損害始診斷本病。本病如未能早期診斷及進行防治，常發生致殘致命的大血管及微血管併發症。行爲改變在糖尿病代謝控制中日益受到重視，患者的行爲改變被認爲是衡量糖尿病項目成功與否的標誌。［1］鑑於我院承擔了本市各單位職工醫療健康體檢的任務，也方便了我院對糖尿病患者進行初篩對確診糖尿病者進行的基礎上進行行爲干預，改善患者的血糖、血壓、血脂，減輕體重，從而降低糖尿病急、慢性併發症的發生，達到良好的代謝控制目標，提高患者的生活質量。
1資料與方法
1.1一般資料：選擇2010年1月至6月在我院進行健康體檢的職工，血糖、血壓、血脂異常及冠心病患者進一步進行OGGT試驗，符合WHO診斷標準的2型糖尿病患者120例作爲研究對象，其中男性68例，女性52例。年齡35～58歲，無慢性併發症。文化程度初中23例、高中39例、大專及以上58例。入選者均願意合作，知情同意，並簽訂糖尿病管理合作同意書。
1.2方法：（1）建立糖尿病管理團隊。組建糖尿病教育管理團隊。團隊成員由內分泌科醫生、糖尿病專科教育護士、營養師、健康管理師、心理諮詢師組成。對血糖、血壓、血脂異常及冠心病患者患者進行葡萄糖耐量試驗，對確診糖尿病及有糖尿病危險因素存在的患者進行評估，確定不良行爲，進行行爲干預：制定個性化方案並對具體方案進行實施。對該患者進行一對一輔導，增強患者對糖尿病的防治意識，使其瞭解糖尿病是什麼樣的疾病，不加以控制會對人體產生哪些危害，行爲改變與代謝控制及併發症的關係［2］；與患者一起制定行爲改變目標，並追蹤患者的自我管理行爲；糖尿病教育護士負責制定教育方案，對入組病員定期進行糖尿病相關知識講座，根據患者的生活習慣提供適合患者長期堅持的運動方案；內分泌科醫生負責提供患者的治療方案及糖尿病患者教育的相關知識講座；營養師負責患者的飲食指導及提供具體的飲食治療方案；健康管理師負責建立健康管理方案，並與小組成員一起實施執行。健康管理方案內容包括：資訊採集、健康評估、管理目標、管理方案、監督實施計劃；心理諮詢師負責對病員進行心理疏導，使其以良好的心態接受治療。（2）設計健康管理流程：資訊採集：由體檢中心提供體檢血糖、血壓、血脂異常及冠心病患者患者資料，糖尿病管理團隊對其進一步做葡萄糖耐量試驗，確診有無糖尿病。對確診2型糖尿病的患者建立健康檔案，完善資訊採集的其他項目。健康檔案內容包括：糖尿病管理項目合約：包括該項目的管理流程，介紹患者的權利和義務，知情同意後簽名；患者的一般資料：患者的姓名、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、醫保情況、住址、聯繫電話、建檔日期；臨牀監測指標：體重、身高、BMI、腰圍、腹圍、血壓、FPG、餐後2hPPG、HbA1c、肝腎功、血脂、血肌酐、尿微量白蛋白、心電圖、血管彩超、眼底及足部情況進行健康評估；制定管理目標：設定行爲改變目標。依據美國糖尿病協會推薦的糖尿病患者必要的行爲改變［3］：自我監測血糖，遵醫囑用藥，長期運動，飲食控制，低血糖和高血糖的管理，情緒控制和壓力對應，足部護理，戒菸，限酒，保持理想體重，生病期間的管理，根據不同情況調整胰島素劑量等項目確定患者行爲總目標。再在總目標下制定階段分目標，12周爲一個階段，每階段目標爲12個，一般不超過2個。因一次設定的目標太多，患者很難達到容易產生挫敗感，不利於行爲改變。［2］根據患者生活習慣設立一個與患者生活目標相適合的現實的自我管理目標並實施執行管理方案：尊重患者生活習慣，與患者意見達成一致，實施飲食、運動、藥物治療、自我監測等各項管理方案（營養師與患者一起根據患者的BMI指數，教會患者每日所需攝入多少食物總熱量，並把總熱量換算成具體食物的方法，可提供具體食譜；內分泌醫生及糖尿病教育護士可根據患者的年齡、病情、生活習慣，與患者一起制定一個循序漸進的，可持續的運動方案；）初始階段目標儘量選擇患者容易達到並對血糖控制有明顯效果的，促使患者在達成目標後體會到良好的血糖控制，激勵患者產生自主行爲改變的願望。［4］監督實施計劃：定期提醒，起到督促作用，採用電話，短信，等方式，及時聯繫溝通，定期跟蹤隨訪，詢問症狀，監測血糖指標：糖尿病專科護士在患者治療一週後與患者一起討論該周的目標完成情況，如目標完成較好應及時給予鼓勵，同時與患者一起制訂下一週的`目標；如目標完成情況差應與患者一起尋找原因，並給予解決方案，在患者血糖控制良好的情況下可改爲每月隨訪一次，6個月後對總目標達成情況進行評價同時監測患者各項代謝指標。以後6個月每個月電話、短信或面對面根據患者的血糖監測情況對患者的行爲給予評價，促使患者堅持自我管理行爲，複查代謝指標。整個項目持續一年。