張家口市城鄉居民醫保政策已經出臺，具體細則如何呢?今天我們就一起來了解一下吧!
張家口市人民政府關於城鄉居民基本醫療保險的實施意見
各縣、區人民政府，各管理區管委會，經開區管委會，市產業集聚區管委會，市政府各部門，市直屬各單位:
爲建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，依據《中華人民共和國社會保險法》、國務院《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)、河北省人民政府《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(冀政發〔2016〕20號)等檔案精神，結合我市實際，提出如下實施意見。
一、基本原則整合原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度，從2017年1月1日起全市建立統一覆蓋範圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理的城鄉居民基本醫療保險制度。城鄉居民基本醫療保險,堅持以收定支、收支平衡、略有結餘的原則;堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的原則;堅持籌資及保障水平與社會經濟發展水平相適應的原則;堅持個人繳費與政府補助相結合的原則;堅持市級統籌、分級覈算、風險共擔的原則。
二、參保繳費
(一)參保範圍未納入城鎮職工基本醫療保險，且符合以下條件之一的城鄉居民，參加城鄉居民基本醫療保險：1. 具有本市城鄉戶籍的城鄉居民;2. 未在原籍參加基本醫療保險，持有張家口市居住證的外來經商和務工人員及其未成年子女;3. 本市轄區內各類全日制普通高等學校、中小學校、中專技校、幼兒園在校學生。不包括外國人、無國籍人員和港澳臺地區人員。
(二)登記和繳費
1.參保登記
(1)符合參保條件的城鄉居民應提供戶口簿(居住證)、身份證原件及複印件一份。
(2)符合參保條件的本市城鄉居民分別到戶籍地或居住地居委會(社區)、村委會辦理參保登記。外來務工、經商人員及其家庭成員到其居住證所在地居委會(社區)或村委會辦理參保登記。
(3)在校學生參保由所在學校統一辦理參保登記、資訊錄入。
(4)同一戶口簿內符合參保條件的家庭成員，必須以家庭爲單位參保，居委會(社區)及村委會將參保資訊彙總後上報所屬街道辦事處、鄉(鎮)政府，並在規定時間內繳至所轄縣、區(含管理區、經開區，下同)醫保經辦機構。
2.參保繳費
(1)城鎮居民憑社會保障卡(醫療保險個人繳費卡)到指定的銀行足額繳納個人繳費部分。
(2)農村居民繳費由村委會負責，統一收繳基本醫療保險費，並開具統一的收款收據，彙總後上繳到鄉(鎮)政府財政所;鄉(鎮)財政所開具行政事業單位資金往來結算票據，於每年年底前，繳至縣、區財政部門城鄉居民基本醫療保險財政專戶。
(3)積極推進城鄉居民參保人員持社會保障卡到就近的銀行繳費網點的ATM機上進行自助繳費，實現銀行代扣代繳。
3.救助人員的參保繳費符合救助條件的城鄉居民(以下簡稱救助人員)包括：城鄉居民中五保供養對象、低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人(一級、二級);低收入家庭中60週歲以上的老年人;離休幹部無工作遺屬;當地政府批准的其他人員。救助人員在參保時全額繳納醫療保險費，再到戶籍所在地縣、區的民政、殘聯部門及離休幹部生前所在單位的同級老幹部管理機構申領財政補助。
4.城鄉居民基本醫療保險的保險年度爲自然年度。申報繳費期爲每年9月1日至12月20日，待遇享受期爲次年的1月1日至12月31日。 大學生醫療保險待遇享受期爲繳費年度的9月1日至次年的8月31日。大學生畢業年度醫療保險待遇享受期延長至當年的12月31日(期間已參加城鎮職工基本醫療保險的除外)。新生兒(當年新出生嬰兒)從出生之日起90天內到醫保經辦機構辦理參保和繳費的，從出生之日起享受醫保待遇;出生90天后參保和繳費的，從繳費次月起享受醫保待遇。復退士兵、外出務工、經商的城鄉居民個人參保繳費時間,可根據實際情況在次年的2月份集中補繳。未在規定時間內辦理參保繳費的，當年不再辦理補繳手續。
5.在本統籌區域內由城鄉居民基本醫療保險轉入職工基本醫療保險時，曾參加城鄉居民基本醫療保險(包括原城鎮居民醫保和新農合)的繳費年限合併計算，每三年折算一年，計算到月。跨統籌地區轉入職工基本醫療保險的，按轉入地的規定辦理。
三、醫療保險待遇
(一)門診統籌參保居民普通門診費用，按每人每年40元的'標準從城鄉居民基本醫療保險基金中提取，並劃撥給個人包乾使用，用於支付在鄉村定點醫療機構及社區定點衛生服務機構就診發生的門診費用，年終不清零，家庭成員可共享、可結轉，但不能用於衝抵參保繳費。 (二)門診特殊病
第一類：高血壓Ⅲ級高危及以上、慢性心功能衰竭、糖尿病(合併嚴重併發症)、類風溼性關節炎(有嚴重肢體功能障礙)。政策範圍內報銷比例50%，每人每年最高支付限額1200元。
第二類：心肌梗塞(含冠脈支架術後、冠脈搭橋術後)、腦血管病後遺症(有嚴重功能障礙)、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、活動性結核病、帕金森病、布魯氏菌病。政策範圍內報銷比例55%，每人每年最高支付限額2000元。
第三類：再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、癲癇病、精神病(精神分裂症、偏執型精神病、癲癇性精神病、雙相情感障礙)、重症肌無力、硬皮病、乾燥綜合症、小兒腦性癱瘓。政策範圍內報銷比例60%，每人每年最高支付限額4000元。
第四類：惡性腫瘤、終末期腎病、器官移植術後、白血病、血友病。政策範圍內報銷比例70%。
第五類：苯丙酮尿症患兒(0-6歲)到指定定點醫療機構購買不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品(國產)及血苯丙氨酸檢測和體檢費用，基金支付70%，每人每年最高限額14000元，累計最高限額75000元。
(三)住院待遇1. 起付標準統籌區內鄉鎮衛生院150元，一級醫療機構及社區衛生服務中心300元，縣、區屬二級醫療機構400元，市屬及其他二級醫療機構800元，三級醫療機構1500元;轉外醫療機構3000元。每次住院均扣除起付標準;一個自然年度內多次住院的，縣、區屬二級及以上醫療機構起付標準依次降低10%，但最低不得低於300元。2. 政策範圍內的醫療費用報銷標準統籌區內鄉鎮衛生院95%，一級醫療機構及社區衛生服務中心85%，縣、區屬二級醫療機構80%，市屬及其他二級醫療機構70%，三級醫療機構60%;轉外醫療機構55%。參保人員符合規定的住院分娩費用按以下標準予以補助：順產500元，剖腹產1000元。因產後併發症等產生的符合規定的住院醫療費用納入統籌基金支付範圍。
(四)統籌基金支付範圍城鄉居民基本醫療保險基金,主要用於支付普通門診統籌、門診特殊病、住院統籌、大病保險及政策規定應由醫保基金支付的其他費用。城鄉居民基本醫療保險執行河北省基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準。使用甲類藥品、甲類診療項目全額按規定的比例支付;使用國產乙類藥品個人需先自付10%、進口乙類藥品個人需先自付20%、乙類診療項目個人需先自付15%後，再按照規定的比例支付。參保居民因下列情況發生的醫療費用，城鄉居民基本醫療保險基金不予支付：應當從工傷保險基金中支付的;應當由第三人負擔的;應當由公共衛生負擔的;在境外就醫的;按有關規定不予支付的其他情形。
(五)統籌基金最高支付限額一個自然年度內各項統籌基金支出合併累計計算，最高支付限額爲15萬元。跨年度住院的，定點醫療機構應在當年12月31日前爲住院參保居民進行費用的歸集和劃分，起付標準按一次執行。
(六)特殊情況的處理
1. 參保人員因急診搶救無效死亡發生的門診費用，按住院規定由統籌基金支付。
2. 參保人員轉院期間發生的與住院疾病有關的急診搶救留觀費用，與住院費用一併由統籌基金按規定支付。參保人員轉院後期在轉入醫院發生的門診放、化療費用，按轉院規定由統籌基金支付，年內扣除一次起付標準。
3. 參保人員外出在異地急診住院發生的醫療費用，按轉外地醫療機構有關規定報銷。
4. 參保居民因病情確需轉市外住院治療的，須向就醫地最進階別的醫療機構(含二級以上專科醫院)提出轉院申請，報就醫地醫療保險經辦機構批准。因病情急、危、重等特殊原因，不能及時辦理轉院手續的，應報告參保地醫療保險經辦機構並在報銷時補辦相關手續，未按規定辦理手續的，降低報銷比例5個百分點。
5. 城鄉居民異地(統籌區外)長期居住，辦理異地就醫手續時(一年有效)，可在居住地選擇1-3家不同級別的定點醫療機構，經參保地醫保經辦機構審覈確認後，所發生的住院(含門診特殊病)醫療費用，可按參保地同級別的醫療機構執行;辦理異地居住期間，回參保地住院就醫的，按轉外就醫對待。
(七)其他
1. 城鄉居民基本醫療保險基金年度籌資標準、最高支付限額、起付標準、報銷比例等，由市人力資源和社會保障部門會同財政部門根據基金使用及結餘情況適時進行調整。2. 城鄉居民大病保險實施辦法另行制定。
四、醫療服務管理和費用結算
(一)城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療機構協議管理，建立健全考覈評價機制和動態的准入退出機制。定點醫療機構協議管理辦法，由市人力資源和社會保障部門制定。市級醫療保險經辦機構，要制定全市統一的定點醫療機構的醫療服務協議。
(二)醫療保險經辦機構與定點醫療機構之間原則上實行屬地協議管理，明確雙方的權力、責任和義務。市級醫療保險經辦機構與市屬及其他二級(含)以上醫療機構簽訂服務協議，縣、區級醫療保險經辦機構與管轄的醫療機構簽訂服務協議。鄉鎮(街道)衛生院(社區衛生服務中心)負責對村衛生室(社區衛生服務站)的醫療服務進行業務指導和監管。
(三)全市採用統一的醫保管理資訊系統，實行統一的醫療費用結算方式，市醫療保險經辦機構負責市屬及其他二級(含)以上基本醫療保險定點單位的醫療費用審覈結算。各縣、區分別負責管轄的基本醫療保險定點單位和參保人員的醫療費用審覈結算。
(四)人力資源和社會保障部門應全面推進醫療服務監控系統建設，切實加強基本醫療保險控費力度。各級經辦機構，要加強對定點醫療機構和醫保醫師等醫務人員的監管，促進定點醫療機構和醫務人員誠信服務。
(五)醫療保險經辦機構每一個月與定點醫療機構結算一次醫療費用，實際撥付醫療費用的90%，預留10%的質量保證金，質量保證金根據年度考覈結果返還。醫療服務質量監督考覈辦法另行制定。
(六)醫療保險經辦機構負責對管轄的定點醫療機構進行監督檢查，定點醫療機構應當予以配合。
(七)定點醫療機構違反醫療保險管理有關規定，造成醫保基金損失的，由醫保經辦機構負責追回，並視情節輕重暫停醫保服務，解除醫保服務協議，追究違約責任;情節嚴重的由人力資源和社會保障行政部門按有關規定依法予以處罰。
(八)參保居民弄虛作假，採取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫療保險基金的，醫療保險經辦機構不予支付;己經支付的，予以追回，暫停其醫療保險待遇;構成犯罪的，依法追究刑事責任。
五、基金籌集與管理
(一)基金籌集城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合爲主的籌資方式，鼓勵集體和社會經濟組織和個人給予扶持和資助。城鄉居民基本醫療保險基金由下列各項構成：1. 參保人員個人繳納的基本醫療保險費;2. 各級政府補助資金;3. 城鄉居民基本醫療保險基金利息收入;4. 社會捐助資金;5. 依法納入的其他資金。城鄉居民基本醫療保險，實行按年度參保、按年預繳費制度。2017年度城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準爲150元。各級財政補助標準按當年國家、省、市的有關規定執行。逐步完善籌資動態調整機制，合理劃分政府與個人的籌資責任，適時建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的調整機制。
(二)基金管理城鄉居民基本醫療保險基金實行市級統籌，統收統支。按照收支兩條線管理，納入市級財政專戶，單獨建賬，獨立覈算，專款專用，任何單位和個人不得擠佔挪用。
1. 2017年1月1日前，各縣、區歷年累計結餘的原新型農村合作醫療基金，經審計確認後，與原城鎮居民基本醫療保險基金合併，留存當地，作爲城鄉居民基本醫療保險支付週轉金，用於支付城鄉居民基本醫療保險待遇。結餘基金不足兩個月支付時，由縣、區提出申請，市級按規定撥付，確保待遇支付。
2. 2017年及以後年度的當期基金收入(含各級財政補助收入)，全部上解市級，由市級財政專戶統一管理。
3. 全市實行統一的城鄉基本醫療保險基金預決算制度。按照社會保險基金預決算辦法做好預算編制、執行、調整和決算等工作。
4. 建立風險責任共擔機制。完成全年參保擴面、地方財政配套、基金支出控制等目標任務的縣、區,基金出現缺口由市統籌基金承擔;未完成目標任務的，基金出現缺口按未完成任務的比例，由縣、區和市統籌基金分別負擔。具體辦法另行制定。
六、保障措施各級政府爲本轄區城鄉居民基本醫療保險工作的第一責任人，對轄區內城鄉居民基本醫療保險的組織管理、宣傳發動、參保繳費、執行監測等工作負總責。各鄉鎮(街道辦事處)、社區要按照分工做好轄區居民醫療保險參保繳費等具體工作。各級政府要切實加強城鄉居民基本醫療保險工作的領導，支援人力資源和社會保障行政管理部門及經辦機構的人員隊伍和資訊化建設，解決必要的工作經費和專項經費，列入同級財政預算。各級人力資源和社會保障部門在當地黨委、政府的領導下開展城鄉居民基本醫療保險組織管理工作，加強監管，當好參謀助手。各級醫療保險經辦機構要按照有關規定，除對本轄區內城鄉居民基本醫療保險開展經辦服務外，還要對基層的醫保業務進行指導、規範、監督和考覈。各級財政部門要積極主動做好財政補助資金的安排、撥付和基金監管工作;衛生計生部門要加大對醫療服務機構的監督管理，爲城鄉居民提供優質便民的醫療服務;教育部門要做好在校學生參保宣傳，支援各類學校做好參保登記、繳費工作;審計部門要經常對城鄉居民基本醫療保險基金收支管理情況進行審計監督;民政和殘聯部門做好特困人羣的救助工作;老幹部局做好離休幹部無工作遺屬的救助工作。街道、鄉鎮勞動保障事務所和學校爲城鄉居民基本醫療保險基層經辦機構，在市縣、區醫療保險經辦機構領導下，具體承辦申報登記、材料資訊審覈、資訊錄入變更、醫療保險證(卡)發放及保費的徵收等工作。