【摘 要】基本醫療保險付費實行總額控制是抑制醫療費用不合理增長的常用手段之一，當前我國大部分地區採取根據預算的基金支出總額按一定規則在期初分解至定點醫療機構的總額控制方式，但在實施過程中出現了一些負面的影響和問題，而部分地區試行的根據預算的基金支出總額在期後按病種分值進行結算的總額控制方式則較好地避免了這些問題。本文透過這兩種典型的總額控制方式的比較和分析，提出完善醫療保險付費總額控制的途徑。
【關鍵詞】醫療保險；總額控制；完善；思考
基本醫療保險付費實行總額控制（以下簡稱總額控制）是目前世界上很多國家用來控制醫療費用過快增長的常用手段之一，它透過對醫保基金實行預算管理、以收定支，有效抑制醫療服務提供者快速增長醫療費用的衝動，以實現醫保基金平穩、持續的執行。近年來，隨着我國全民醫保體系初步形成，覆蓋人羣不斷擴大，保障水平穩步提高，重特大疾病保障機制的建立和完善以及直接結算、異地就醫等便民措施陸續推出，使得人民羣衆就醫需求得到較快釋放，就醫人次大幅上升，醫療費用快速上漲。爲保證醫療保險事業平穩持續發展，人社部、財政部、衛生部下發《關於開展基本醫療保險付費總額控制的意見》，在全國範圍內深化醫療保險付費方式改革，開展總額控制工作，控制醫療費用過快和不合理增長。然而，從近年來部分地區(如河北保定等)試行總額控制的情況來看，出現部分醫療機構爲避免額度超支，以各種理由推諉醫保患者就診，有的甚至乾脆拒收醫保患者；而有的醫療機構爲了在次年提高費用預算額，對於一些輕症患者也要求其住院或對其開出大處方，進而隱性套取醫保基金等一些不和諧音符。如何完善醫保費用總額控制等是當前亟待解決的現實問題。
一、基本醫療保險付費總額控制的內涵
基本醫療保險付費總額控制是指醫療保險機構根據醫療保險基金收支預算，經與定點醫療機構協商確定一段時期內參保人員發生的應當由基本醫療保險基金支付的醫療費用總額，並採取相應的結算方式和激勵約束等控制措施以控制醫療費用不合理或過快增長、提升醫療保障績效、維護參保患者權益的行爲和過程。
廣義上的醫療保險付費總額控制包括對參保人員在定點醫療機構和參保人員在非定點醫療機構（指在參保地以外異地就醫）發生的應當由基本醫療保險基金支付的醫療費用總額進行控制；狹義上的總額控制僅僅是指基本醫療保險機構對定點醫療機構的醫療費用總額進行控制。醫保經辦管理實踐中的總額控制主要是指狹義上的總額控制。
基本醫療保險付費總額控制並不是針對參保患者發生的醫療服務費用的付費結算方式，而是在參保患者按醫保政策規定支付相應的醫療服務費用後對醫保定點醫療機構在協商談判的基礎上按支出預算把醫療服務控制在相應的範圍內。基本醫療保險付費總額控制包含幾下的含義：
一是根據醫療保險基金收支預算確定控制目標。在基本醫療保險基金收支預算的基礎上，綜合考慮近幾年本統籌地區醫療保險基金實際支付情況，結合經濟發展、參保人數、年齡結構和疾病譜變化以及政策調整和待遇水平等因素，科學編制支出預算。在與定點醫療機構協商並綜合考慮各類支出風險後，確定醫療保險基金向醫療機構支付的年度總額控制目標。
二是產生相應的激勵約束作用。總額控制要有效發揮控制醫療費用、規範醫療機構行爲的作用，關鍵是建立科學的激勵約束機制，讓醫療機構真正成爲總額控制的管理和責任承擔者，以充分調動醫療機構控制醫療費用的積極性和主動性。
三是總額控制的目的是提升基本醫療保險保障績效。透過總額控制促進醫療機構合理診療、進行自我管理與費用控制，更好地保障參保人員基本醫療權益，控制參保人員個人負擔。應具有相應的措施防止部分醫療機構爲了避免超支或獲取結餘而推諉拒收病人、降低服務標準、虛報服務量等配套措施和考覈手段，不斷提高醫療保險付費方式的科學性，提高基金績效和管理效率。
二、基本醫療保險付費總額控制的二種典型模式比較
目前，我國許多醫保統籌地區均對醫保付費實施了總額控制，各地開展總額控制比較典型的做法主要有兩種方式：一是根據預算的基金支出總額按一定規則在期初分解至定點醫療機構，另一種是根據預算的基金支出總額按病種分值按期進行結算。
(一)將預算的基金支出總額在期初按一定規則分解至定點醫療機構。
上海市、浙江省杭州市、河北省保定市等大部分地區都採取將預算的基金支出總額按一定規則分解至定點醫療機構的做法，比較典型並實施最早的是上海市。其基本流程爲：
1.基金預算。每年年終，由醫保經辦機構按照以收定支原則，留存必要風險儲備等資金後，以當年醫保基金實際收入加上下年醫保基金收入預期增長擬定下一年度醫保基金預算。在下一年度醫保基金預算的基礎上，按照醫保基金支付項目情況，擬定醫院預算總額控制指標，報批後執行。
2.協商確定各醫院預算總額控制指標。在公開年度基金收支預算和醫院預算總額控制指標、全市醫院預算總額控制指標及實際執行情況的基礎上，透過醫院推薦的代表（參加協商的醫院代表經推舉產生），綜合不同醫院意見和情況，自主協商（“三輪協商”）確定醫院預算總額指標（醫院協商的依據主要是近幾年各醫院費用發生的情況）。
3.按月撥付及暫緩撥付。醫保經辦機構根據各醫院年度預算總額控制指標按月均攤撥付，並根據醫院當月醫療費用申報結算情況，按照對於實際費用增長較快、超指標比例較高的醫院，在當月實行全額暫緩撥付或部分暫緩撥付。經年終考覈確因加強管理，控制不合理費用支出而導致實際申報費用低於預付額度的部分由醫院留用。
4.年中調整預算總額控制指標。醫保經辦機構在年度中期組織區縣醫保部門和醫院對各醫院年度預算指標進行調整，以應對可能發生的影響預算指標的情況變化。
5.年終考覈分擔。每年年終，由市醫保部門根據醫院代表意見擬定預算管理年終清算方案，對於全年實際申報費用未超年度預算指標的醫院，原則上年終考覈不扣減、不分擔。對於全年實際申報費用超出年度預算指標的醫院，在對醫院診療行爲規範性、醫療費用合理性等進行考覈的基礎上，並且兼顧醫保基金和醫院承受能力，由醫保基金和醫院對超預算部分按比例進行合理分擔。
6.其他城市的做法。與上海比較，其他地區總額控制的區別主要是對各醫院定額的確定上，並不是像上海透過協商的形式，而是根據上年度各醫療機構的醫療費發生情況確定預算總額（絕大部分城市採取這種做法）。如河北省保定市是以上一自然年度的全部統籌收入爲基數,預留出10%風險調劑金，再預留10%作爲轉外、異地報銷及門診慢性病報銷等所用資金，剩餘的爲預付總量。預付總量乘以醫院權重[依據各醫院前三年的統籌支付（80%）、住院費用（6.67%）、牀位數（6.67%）、註冊醫保醫護人數（6.67%）因素測算的'比例]後，做爲該醫院的年度預付指標。將醫院年度預付指標再分配到各月，當月醫院發生統籌費用等於或小於預付指標時，統籌基金據實結算，結餘指標轉入下月預付指標；當月醫院發生統籌費用大於預付指標時，統籌基金根據該月預付指標結算。年終決算時，預付指標有結餘、且完成考覈指標80%以上的醫院，結餘資金的50%作爲醫院發展基金獎勵醫院；超出預付指標的醫院，符合醫療保險規定的合理超支，在超出年度預付指標10%以內的部分，由醫院和統籌基金分別負擔50%；超出10%（含10%）以上部分由醫院承擔。
再如浙江省杭州市對各醫院的總額確定則是根據上年度各醫療機構的醫療費決算情況和調節係數（調節係數根據上年度醫療費的變化情況以及本市經濟社會發展水平等因素確定）提出當年的預算總額建議方案，在徵詢相關醫療機構的意見後予以下達。醫保經辦機構在年初總額預算的基礎上，按月分解到醫院，月度費用在預算以下的，根據實際費用按規定預拔；超過月度預算的，則根據預算額按規定預拔。年底時對全年費用進行清算，對實際費用總額低於預算的醫院，節約部分由醫院和醫保基金共享；對實際費用總額超過預算的醫院，超支部分由醫院和醫保基金分擔。期間，醫保經辦機構根據醫院的服務量可對預算進行調整，服務增量部分的費用追加預算。
(二)根據預算的基金支出總額按病種分值結算
江蘇省淮安市、廣東省中山市、江西省南昌市、安徽省蕪湖市等地實施“以收定支，總量控制，按月實行病種分值結算”的付費方式。江蘇省淮安市是實施最早的城市，其基本思路是根據不同疾病所需的不同醫療費用之間的比例關係，給每一病種確定相應的分值，各定點醫院以出院病人累計的分值與醫保經辦機構按照預算的可分配醫保基金結算費用。
1.篩選病種。按“國際疾病分類標準”（ICD-10）廣泛調查統計出各定點醫院近三年實際發生的病種，將每年實際發生數在10例以上的病種挑出作爲常見病種進行分類、彙總，篩選出涵蓋全市病例數90%以上不同科室的病種892種。
2.確定分值。將近三年所有出院病人的病種及費用數據（包括非職工醫保病人）進行分類彙總，根據各病種不同的施治要求和費用的歷史平均水平，給各個病種確定初步分值，經過專家糾偏並綜合各醫院反饋意見後確定各病種的分值（大病重病“分值”高，小病輕病“分值”低）。按照各病種在不同等級醫院的平均費用比例關係確定醫院的等級係數（即計算分值時的折算係數），各醫院結算時按相應等級係數確定結算分值（三級、二級、一級醫院等級係數分別爲1.0、0.85、0.6）。
3.預算總量。每年初，根據參保人數和繳費基數等因素，參照往年資金使用情況測算出當年可供分配的統籌基金總量。在提取5%的綜合調節金後（用於年終決算調劑），再各提取總量的15%分別用於門診特定項目、駐外轉外人員醫療費用，剩餘70%作爲定點醫院住院醫療費用可分配總額，按月進行分配
4.預付費用。年初依據上年度各定點醫院實際費用發生額，結合醫療機構分級管理所評定的等級，按照8-12%的比例預付週轉資金。
5.按月結算。以各定點醫院月出院參保病人病種分值之和（按相應等級係數折算後的分值），計算出當月分值的具體價格，按各醫院出院病人的累計分值分別結算醫保費用。
6.預算調整。每年7月份根據繳費基數調整、參保擴面情況對可分配統籌基金進行重新測算並調整，使每月分配基金與基金收支實際更加相符。
7.年終決算。年終根據當年統籌基金實際收入情況和門診特定項目、駐外及轉外人員醫療費用的超支或剩餘情況，各醫院全年收治的危重病例、長期住院病人以及特殊材料的使用情況，並結合協議履行情況，與各定點醫院進行決算。
8.在具體結算過程中還採取相應的配套機制。包括：一是特例單議機制。針對病情顯著特殊、治療情況特別複雜等情況，按出院第一診斷確定的分值偏差明顯的，組織醫院代表和專家共同審議，確定合理分值。二是危重病例合議機制。對同類病種中病情危重、救治費用較高、按分值結算差額較大的病例，年終決算前，由專家重新確定適當的分值。三是長期住院病人補償機制。對長期住院的精神病人等病例在決算時由專家評審確認合理補助標準。四是特殊材料延付機制。對心血管支架、心臟起博器、骨科特殊材料等費用較高、極易造成濫用而且難以控制的醫用材料，在年終決算時根據基金結餘情況統一研究解決，使特殊材料的使用與病情需要相吻合。五是分值對照誠信機制。將病種分值對照情況納入定點協議進行日常管理，對“診斷升級”和“高套分值”等在結算時採取相應的處罰措施。
(三)二種總額控制方式分析比較
從部分統籌地區實施基本醫療保險付費總額控制的情況來看，醫療保險付費總額控制對醫療服務機構的服務量和費用有高度的控制權，是控制醫療費用最可靠、最有效的一種方式，也是一種容易操作的控費方式。雖然在具體的實施範圍、結算方式上有着一定的差異，但都取得了控制醫保支出增速、規範醫院醫療服務行爲、減少醫療費用過度消費，合理使用衛生資源的成效。
上述二種總額控制方式相比較，第一種控制方式相對操作簡單，在經辦實踐中採用的統籌地區更多更普遍。但存在：
一是對各個具體的定點醫療機構確定科學合理的總額控制額度難度較大。由於日新月異的醫療技術和頻繁更新換代的藥品和醫療設備的引進和使用、醫療服務的便捷和可及性使參保患者可自由選擇就醫（就醫無序性）等情況下，醫保部門難以精確預測到每個醫療機構的診療量，也很難給醫療機構確定合理定額。如預算偏高，將會導致醫療供給不合理增長；如預算不足，則會影響定點醫院積極性和醫保患者利益。
二是期初確定定額的方式不利於醫療機構相互競爭，也影響定點醫院提供醫療服務的積極性和開展新技術的潛在動力。一旦總額指標確定後，醫療服務機構不會再透過競爭的方式去爭奪市場，反而會因指標設定得過緊，影響其服務態度和服務質量，高新技術的使用受到限制，不利於醫療技術水平的提高，其結果是醫療機構積極性受壓抑、技術發展步伐受限。
三是醫療服務提供方可能會盲目節約成本，抑制需方的合理醫療需求。醫療服務方可能會出現爲節省費用人爲削減服務，推諉病人，人爲延遲就醫等現象，導致參保人不能享受到應得到的基本醫療保障，參保者權益受損，需方合理需求不能滿足，造成供需雙方的矛盾。有的醫院考慮到醫保經辦部門考覈住院人次和次均費用，出現了分解服務、限制服務、推諉重病人等現象（限制處方金額、提高門診就診次數、推諉醫治費用高的病人等），或者是將費用負擔轉嫁給參保人員（要求病人自付）。而在醫院內部管理上，醫院簡單地將總額額度分解到科室，並且將原來按大數法則計算的“次均費用”“平均住院天數”等變成強制性的執行標準，使參保人員的合法利益受到侵害。
而第二種總額控制方式與分解定額的方式相比，具有以下特點：
一是總額指標以統籌地區控制相對科學合理。在一定的總量下如何在醫院間進行科學合理分配，是實施總額控制過程中的重點和難點。以病種分值結算時，在可分配的預算總額下，期初並不在各定點醫療機構進行分配，參保人員在各定點醫院就醫呈現的是此消彼長的關係，這樣就打破了第一種控制方式的分配格局，營造出公平競爭氛圍。
二是醫療服務行爲得到激勵約束。病種分值是以不同疾病的醫治費用關係爲基礎，根據診斷情況賦予分值進行結算，體現“同病同費”的原則。當醫療機構（或診療組）間存在合理治療或過度治療的差異時，合理治療的，就可以獲得比實際成本相對多的分配;而過度治療的,只能獲得比實際成本相對少的分配，體現了對合理治療的激勵和對過度治療的約束。
三是對特殊醫療服務行爲建立特例特議機制。由於疾病治療的複雜性和不確定性，會出現同一病種中部分病例病情危重、治療費用明顯較高的特殊情況，在結算時如不能對該病例提供疏通渠道，即使醫院從治病救人的角度進行了必要的治療，也會對支付制度產生不滿和牴觸情緒。針對這種情況，透過每月組織專家特例單議、每年對危重病例進行合議等機制予以解決，不僅減輕醫生收治急危重症病人時的顧慮，也有效化解推諉病人和分解住院等行爲的發生。
三、完善基本醫療保險付費總額控制的對策
透過上述二種比較典型的總額控制方式的分析比較，可以看出，基本醫療保險付費總額控制都是按照“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則確定統籌地區可分配的基金總額，區別在於如何將預算的總額分解到各定點醫療機構。其中第一種方式是在統籌地區可分配的基金總額確定後就透過一定形式（協商或按以前年度的相應指標和參數）確定各定點醫療機構本年度的定額指標，並在每月結算時根據不同情況進行考覈後拔付；第二種方式則是根據每月各醫院出院病人的人數及病種情況按預算的基金分配。採取第一種方式的統籌地區，每月不論各個醫院的出院病人數變化如何，就這麼多定額，而各醫院通常是仿照醫保部門的做法，將總額預算指標進一步落實到科室，有些科室則進而落實到醫生，甚至對處方單價實行限制。這樣就產生了在統籌地區層面依照“大數法則”的原理具有較高的合理性，但具體在分配到每一較小的局部，合理性往往會降低。特別是當簡單地採用平均分配的方式，其合理性就更低。定點醫院必然產生弱化競爭、限制醫療、費用轉嫁等現象，對醫保付費制度改革產生了相當程度的負面影響。而第二種方式則是根據出院病人所患不同疾病醫治的醫療費用之間的比例關係．給每一住院病種賦予相應的分值，以客觀體現醫療耗費成本高低和多少的情況，根據月出院病種構成情況及每一病種出院人次計算出總分值，以分值來代表各醫院的服務量，並作爲費用償付結算依據。由於各醫院和相應科室沒有額度的限制，所以不存在推諉病人等限制醫療的理由，同時由於特例特議的機制，對醫治費用較高的患者也有解決的渠道。而且分值不直接代表“費用”，只是用來進行加權分配的“權數”，每個月分值單價是隨着出院病人的數量和疾病的嚴重程度變化動態的，這樣就消除病種與費用的直接對應關係，不僅有效地控制了總額，而且當總額出現不足時更容易形成費用分擔機制。因此，基本醫療保險付費總額控制應考慮以下方面進行完善：
（一）加強與定點醫療機構的溝通協調，增進對總額控制的理解認同。
醫保經辦機構應就總額控制加強與定點醫院的溝通、協商、談判，提高定點醫院執行總額付費的主動性。透過溝通協商，有利於定點醫院充分接受總額付費的管理要求，激發其內部管理的積極性；有利於體現定點醫院預算指標分配過程的公平性、科學性和年終考覈清算的合理性；有助於實現參保人、醫保經辦機構、定點醫院“三贏”的效果。協商談判要遵循公開、公平、公正的原則，向定點醫院公開年度醫療保險基金收支預算和總額付費方案，充分徵詢定點醫院的意見。透過與定點醫院協商談判，合理確定費用標準、服務內容、考覈指標等各項標準。
(二) 科學設計確定各醫院定額的參數指標，並在結算時加大合理調整的幅度。
要保證醫療機構在實施醫療服務時能夠在執行基本醫療保險政策，保障參保人權益，必須在結算費用時有可靠真實的依據，改變部分地區當前存在的粗放方式管理爲精細化管理，實行彈性付費。要在有條件的地區推廣病種分值結算方法，將總額控制把控的重點從具體的分解定額到醫療機構轉變爲根據醫療機構在一定時期內提供的醫療服務量分配總額，以實現各定點機構定額的科學合理；暫不具備條件的，要在確定醫療機構總額時，應留有足夠餘地，更好地做好調整指標的體系。具體的參數指標應包括：基金支出總量、參保人員的人數和年齡結構以及不同類別、級別醫療機構的費用支出水平，以及服務質量、數量要求等。
(二)強化激勵約束，引導有序競爭。
總額控制要有效發揮控制醫療費用、規範醫療機構行爲的作用，關鍵是建立科學的激勵約束機制。因爲醫療費用控制的關鍵點在於醫院自我管理，要透過充分引入競爭機制，讓醫療機構真正成爲總額控制的管理和責任承擔者，纔能有效地形成此消彼長的激勵約束機制，營造合理施治、合理用藥、“優勞優得”的氛圍。要合理確定醫療保險基金和定點醫療機構對於結餘資金與超支醫療費用的分擔比例，以充分調動醫療機構控制醫療費用的積極性和主動性。同時，應建立一種正向激勵機制，充分調動醫生主動參與控費的積極性，努力尋求“同病同費”，讓醫保、醫院、醫生以及患者的利益趨向一致。
(四)健全監督管理，提供優質服務。
健全的監管服務是規範醫療行爲的關鍵環節。針對總額控制在醫療服務質量、數量上可能產生的問題，不能僅透過事後審覈費用支出來防範，必須在確定預算總額時就制定一套實現醫療服務質量、數量的保證指標，從而透過這些服務保證指標的審覈和獎懲兌現，從制度措施上防止醫療機構爲降低醫療成本而減少必需的醫療服務，損害參保人員獲得基本醫療保障權益。具體包括：建立和完善對醫生醫療服務行爲的標準和管理規範，科學確定監控指標（如次均費用、複診率、住院率、人次人頭比、參保人自付自費額、轉診轉院率、手術率、擇期手術率、重症病人比例等），完善醫療保險資訊系統，完善評價方式，鼓勵社會多渠道多方位參與監督。同時對定點機構、參保患者要強化服務，努力滿足他們的合理要求，特別是暢通訴求渠道，妥善處理例外爭議，要根據日常管理中發現的問題和醫患雙方的合理訴求，建立長效性、可持續的調節機制、配套機制等，使結算模式更加合理完善。