一、我國農村醫療保險面臨的新形勢
目前我國農村的醫療保險，大體上有合作醫療、醫療保險、統籌解決住院費及預防保健合同等多種形式，其中合作醫療是最普遍的形式。農村合作醫療制度是由政府支援、農民羣衆與農村經濟組織共同籌資、在醫療上實行互助互濟的一種有醫療保險性質的農村健康保障制度。它在70年代末期“幾乎覆蓋了所有的城市人口和85％的農村人口，這是低收入發展中國家舉世無雙的成就”。這一時期，使廣大農村居民在物質生活匱乏、生產力水平較低的條件下；得到了最基本的醫療和預防保健服務；同時，農民的常見病、多發病得到了初步診治；這一時期農民醫療衛生保障的水平是非常低下的。
80年代家庭聯產承包責任制的實現，使家庭重新成爲農業生產的基本經營單位，以農業合作社爲依託的合作醫療制度出現了滑坡的局面。根據1995年的調查，全國實行合作醫療的行政村由過去的90％猛降至5％。1989年統計表明，繼續堅持合作醫療的行政村僅佔全國的4.8％。 90年代初期，全國僅存的合作醫療主要分佈在上海和蘇南地區。這主要得益於這些地區鄉鎮企業和小城鎮的異軍突起，是鄉鎮企業經濟支撐了蘇南農村合作醫療制度，並使其達到了鼎盛時期。由於合作醫療制度的歷史成就，自90年代以來，雖然政府在推進城鎮醫療保障制度改革的同時，也出臺了一系列的檔案、政策和措施，試圖恢復和重建合作醫療制度，但是，除了部分試點地區和城市之外，農村合作醫療制度沒有像希望的那樣恢復和重建起來。而且，曾經被世界銀行和世界衛生組織譽爲“發展中國家解決衛生經費唯一範例”的蘇南農村合作醫療模式，在經歷了輝煌之後也急劇衰落下去。就是在恢復與重建合作醫療制度“高潮”的1997年，合作醫療的覆蓋率也僅佔全國行政村的17％，農村居民中參加合作醫療者僅爲9.6％。衛生部1998年進行的“第二次國家衛生服務調查”結果顯示，全國農村居民中得到某種程度醫療保障的人口只有12.56％，其中合作醫療的比重僅爲6.5％。這比80年代末的5％有一定的提高，但與70年代90％以上的合作醫療覆蓋率相比，有很大差距。其究原因，主要有以下幾個方面：
1.農村合作醫療保險資金來源不足。恢復和重建農村合作醫療保險制度。最重要的就是解決資金來源問題。首先是政府不可能從財政收入中拿出一大塊用於農村合作醫療保險。目前農村合作醫療僅僅是停留在一般號召上，制度自身設計存在技術缺陷。國家沒有明確的籌資政策，只是靠地方政府以行政手段推進，各級財政對合作醫療從來沒有明確的支出項目。多年來，我們在經濟、社會發展中沿襲的是向城市傾斜的思路。我國城鄉衛生資源配置失衡，佔全國人口70％的農村人口卻只佔有30％的衛生資源。1998年全國衛生總費用776億元，其中政府投入587.2億元，用於農村的只有92.5億元。而且對農村的衛生投入主要是按人頭和病牀對衛生機構進行差額補助，補償方式不合理。其次，隨着農村稅費改革的開展，鄉鎮財政、集體收入銳減，許多村的集體經濟已所存無幾，相當一部分村負債累累，蘇南等地區也由於鄉鎮企業產權的改組、改制，使得鄉鎮村失去了以往的經濟來源，農村合作醫療由於資金短缺而難以維繫。第三，隨着基層社區集體經濟力量的廠降，向農民集資成爲建立合作醫療基金的主要經濟來源。但向農民集資的難易程度，主要取決於農民對農村合作醫療的認識和信任程度。“而農民的支付意願，主要受預期收益與預期成本的考慮。如果用不太多的投入，確實能夠（部分）解決看病費用的話，對農民應該是有很大吸引力的。”從全國農村合作醫療的現狀看，參加合作醫療的比重較小，大多數地區農民對合作醫療的滿意程度比較低，意願不強。從對吉、陝、豫三省農村醫療困境調查顯示，由於目前農村合作醫療籌資額度偏低，缺乏抵禦大病風險的能力，從而對農民缺乏吸引力。結果，富的農民不願意加入，窮的又搞不起，越來越難；還有一個原因是大多數農民對鄉、村幹部管理合作醫療基金缺乏信任，同時對鄉鎮衛生院和鄉醫的醫療水平及個人品質也不太信任。而蘇南等富裕地區農民之所以對農村合作醫療不滿意，主要是隨着農民人均GDP和收入水平的增長速度加快，生活水平的提高，健康要求和對醫療水平的要求迅速提高，他們對合作醫療提供的低水平醫療服務已不再滿意。
2.農村合作醫療的政策不穩定，有關政策之間相互衝突矛盾，也是造成合作醫療制度恢復受挫的原因之一。經濟體制改革以後，國家對合作醫療採取了放任自流的態度。合作醫療從國家政策變成了地方政策，是否發展農村合作醫療，往往由地方政府自主決策。這就使得發展農村合作醫療失去了國家政策的“強制性”威力，再加上地方、部門之間的利益分割和對立，使得他們的主動性大大下降，沒有足夠的動力來推動合作醫療政策的實施。再者，90年代以後，國家爲減輕農民負擔，取消了“合作醫療”項目，這一政策與國家支援發展農村合作醫療的政策相沖突，因而加大了發展農村合作醫療的難度。
3.農村衛生體制難以適應收入水平差距極大的農民人人享有衛生保健的要求。我國農村各地的經濟發展水平極不平衡，形成了東部、中部、西部的收入梯度，1995年，東、中、西部的收入比爲1：O.72： 0.43並且這種不平衡還有繼續增大的趨勢。而區域內部因鄉村勞動力的急劇分化和大規模的非農化、職工化，農民對醫療保障的要求也不一樣，這就給建立統一的農村醫療保障體制，即農村醫療保障的主體、項目、資金籌集、管理方式、待遇標準方面的統一設定了客觀的障礙。
4.現有的農村醫療衛生資源配置極不合理，難以充分發揮效益。一是按照農村的行政區劃設定衛生醫療網點，使不少網點實際上業務不足。甚至可有可無。不少地方的農民基本可以做到小病不出村、大病直接去縣或縣以上醫院，因此。一鄉（鎮）一院的佈局已明顯不能適應新的情況。這是相當多的鄉鎮衛生院出現業務量減少，自身生存困難的一大原因。二是縣鄉衛生體系機構重疊、人員臃腫現象突出。造成衛生資源的浪費。縣級的衛生醫療機構，除縣級醫院外，還有中醫院、衛生防疫站、婦幼保健站、計劃生育指導站，以及傳染病和地方病防治機構等，鄉鎮除了衛生院之外也都還設有計劃生育指導站。這些機構大多自成體系，自己進行小而全的建設，不僅造成醫療衛生設施的低水平重複建設和衛生技術人員的浪費。而且增加了大量的非專業人員，加大了機構執行成本。因此，必須打破部門體制的限制，促進縣鄉衛生資源的流動和重新組合。
二、改進和完善我國農村醫療保險的思路與對策
（一）改進和完善我國農村醫療保險的總體思路。
改進和完善農村醫療保險，既是我國農村經濟和社會發展的客觀需要，又是廣大農民羣衆的迫切要求，它對保障農村居民的基本生活權益，促進社會發展，維護社會穩定，推動農村經濟發展與社會全面進步，都具有十分重要的意義。隨着農村經濟的快速發展，農村居民收入有了較大幅度的提高，改革開放20多年來，我國農民人均純收入從不到200元增加到2200多元，按現價增長10倍左右，這就爲改進和完善農村社會保險提供了物質基礎。從政府的財力考慮，近年來我國的稅收增K速度很快，政府適當增加一些對農村醫療保險的投入，也是可以承受得起的。雖然由於基層集體經濟的下降與分稅制的實行，全國大多數地區縣級以下財政尤其是鄉鎮財政比較困難，然而，這只是財政結構的問題，從經濟實力上看，目前中國應該比20年前更有財力建立農村醫療保險。
基於以上分析，改進和完善農村醫療保險的總體思路是：建立農民基本醫療保險制度要堅持國家支援的原則，從農村實際出發，因地制宜，以保障農民基本醫療爲目標。以制度建設爲核心，與農村醫療保障服務網絡建設相配套。農民在基本醫療保險與農民個人投入、農村社區經濟、企業、慈善機構、外資機構等方面的捐助相結合，採取得力措施，加快建設步伐，在今後10-20年間，農村社區衛生服務體系將佔主導地位，發揮主導作用。爭取到本世紀中葉，實現農村衛生服務體系與城市的接軌，最終建立起城鄉一體化的醫療保障體系。
（二）改進和完善我國農村醫療保險的具體對策。
1.明確政府在農村醫療保險中的職責。
國家應把加強農村醫療衛生工作作爲戰略重點，提到各級政府的議事日程上來。這是國家職能的基本體現，也是建立公平社會的必然要求。根據我國城鄉差別巨大的客觀現實，短期內不可能使城鄉醫療保障制度完全統一起來，城鄉之間醫療保障範圍與水平的差距長期存在。但是，從某種程度上說，農民比城鎮職工更需要國家在醫療保障方面的支援與保護，因爲他們的收入水平更低。在這種情況下，我們的衛生政策不能僅僅使部分健康的人羣更健康，而應當促使那些沒有健康保障的人羣得到基本的健康保障。同時，醫療保障尤其是公共衛生保障，是典型的社會“公共產品”，它要面向全社會，而不是僅僅侷限於城鎮居民。這是建立完善的市場經濟的客觀要求，也是使整個社會都能獲得最大收益的公共投資。另外，建立面向全體國民尤其是農民的醫療保險體制，也是維持城鎮職工基本醫療保險制度健康執行的需要。隨着中國快速的工業化與城市化，農村人口持續不斷地向城鎮遷移（2000年人口普查顯示，城鎮人口比重已經超過36％），如果不解決農民的醫療保險問題，勢必對城鎮醫療保險制度造成巨大沖擊，影響城鎮醫療保險制度的平穩執行。
因此，在解決農民醫療保險問題上，政府不僅應調整衛生投入政策，充分發揮政府財政對預防保健和公共衛生服務的支援作用，加大財政資金向農村傾斜的力度，更重要的是應引起政府和全社會的高度重視，將農民醫療保險制度逐步納入國家社會保障的總體規劃，這是國家義不容辭的責任，也是邁向現代化的必由之路。
2.建立科學合理的農村醫療基金籌集機制。目前，我國農村醫療保險制度存在着籌資額太少、集體與政府補助不足的問題，難以解決農民“因病致貧”、“因病返貧”現象的發生。如吉林省的一些農民每年交納的合作醫療費用最多爲5元錢，最少只有2元錢。雖然政府和村委會也相應按比例出資，但資金總額很難維持合作醫療的正常運轉。即使勉強維持也是低水平執行，無濟於事。因此，必須建立科學合理的籌資機制。農村醫療保險資金的籌集應採取以個人交納爲主、集體補助爲輔、政府予以支援的辦法。集體補助部分要根據當地集體經濟狀況而定，一般應占籌集資金總額的20％；各級政府也應有適當的財政投入，吸引農民爲自身醫療保障投資，因地制宜建立不同保障水平的農民醫療保險，如果國家財政能力暫時還有困難。中央和省財政也應對貧困縣的.農民提供貧困醫療救助基金和合作醫療扶助基金；對發達地區則應提出明確的籌資政策，由縣和鄉等地方財政投入引導資金，建立農民健康保險。集體與政府的投入比例都應隨着社會經濟的發展而相應提高。此外，在發展農村醫療衛生的公共資金不足、私人資本又有投資積極性的現實情況下，私人資本的進入能夠緩解農村缺醫少藥的狀況，政府可以透過資格認定和技術標準規範等措施，規範私人醫療機構的服務。
農民個人繳納醫療保險資金的數額以多少爲宜，主要取決於三個因素：一是年人均醫藥費實際支出；二是農民願意每年繳納醫療保險資金的數額；三是農民實際支付能力和心理承受能力。據對浙江、河南等七省的調查，1993年農村居民人均醫藥費支出爲97元，是上年人均純收入的7.14％；農民願意繳納合作醫療資金的數額佔農民人均純收入的1.7％。根據這些調查結果和我國農村實際，適當扣除集體與政府可能的補助與支援部分，再按照“以收定支、略有節餘”的原則合理地確定醫療費用的報銷比例，農民個人應繳納的醫療保險資金以上年農民人均純收入的2％左右爲宜。
3.我國農村醫療保險制度的模式選擇。農村醫療保險制度建設要處理好普遍保障與分類實施之間的關係。普遍保障是指農村社會保障的對象範圍，包括所有農村社會成員及他們所需要的社會保障的各個方面。社會保險的科學機理是大多數人羣分攤少數人羣的風險，覆蓋面越大，每個保障對象在遭遇風險時得到的補償越充分，這就要求農村社會保障具有普遍性。分類實施是指農村社會保障的主體、項目、資金籌集、管理方式、待遇標準等方面要因地制宜、量力而行，在不同地區、不同時期有所側重和區別。如前所述，我國農村幅員廣大，區域經濟發展很不平衡，爲農村實施統一的全國範圍的農村社會保障設定了客觀障礙，同時，農民對社會保障的要求也不一樣，因而必須從農村實際出發，不可搞“一刀切”。爲此，在我國應按發達地區、較發達地區、欠發達地區分階段地實施不同的醫療保險制度。
（1）發達地區農村醫療保險制度的建設。在東部沿海農村及城市市郊等生產力水平和農民生活水平提高較快的富裕地區，全面推進農村社會保障體系建設的條件已基本具備，應全面建立農村社會保障的各項制度及服務網絡，醫療保障體制建設應納入城鄉一體化發展，農民的健康保障體制可以向城鎮過渡，甚至結合。這些發達地區鄉村出現了鄉村勞動力的急劇分化和大規模的非農化、職工化現象，多數農民有較穩定的職業和住所，便於進行醫療保障制度的探索，以達到向農村延伸、縮小城鄉差別的目標。這些地區可以城市中心醫院——鄉鎮衛生院——農村社區三級派出機構爲中軸而構成。這一鏈式體系由於社區派出機構以鄉鎮衛生院爲依託，而鄉鎮衛生院又是城市中心醫院集團的子部。形成一個區域性的醫療集團。作爲農村社區，可以是一個或兩個村的集合，也可以更多或更大，靈活機動，從而可以相對擺脫村建制的束縛。可以更好地按照人口分佈來實行衛生資源的合理配置。從已實行醫療保險制度的蘇南崑山市等鄉鎮社區的調研中發現，這些社區農戶家庭的滿意度很高。達到74.2％，參與的農戶也達到80％以上。顯現出較優的態勢。
（2）較發達地區農村醫療保險制度的建設。在中等和較發達地區，可以在發展和完善現行合作醫療制度的基礎上，積極探索改革產權結構、管理體制及執行機制。政府可以透過工作規範、目標考覈、以獎代撥、購買服務、合同管理等手段，不同程度地引進市場機制和經濟激勵。農村衛生機構設定不必與行政體制相對應，根據地理環境、病人流向，結合鄉鎮撒並和衛生院產權制度改革，撤併重複設定的衛生院，重新調整中心衛生院的佈局。目前，已有不少地區着手調整和改革農村衛生服務體系與農民醫療保險制度（如三西河曲縣建起的“山區流動醫院”，河南省武陟縣實行的“鄉村衛生組織一體化”改革，遼寧省海城市鄉鎮衛生院進行的產權制度改革等），雖然形式各異，但均取得了較爲滿意的效果。
（3）欠發達地區農村醫療保險制度的建設。在經濟欠發達地區，目前重點是抓好衛生扶貧工作和對貧困人羣醫療救助計劃，以緩解因病致貧和因病返貧現象。我國實施的扶貧計劃，側重於經濟上的扶貧。應當把經濟扶貧與衛生扶貧有機結合起來，透過中央政府及發達地區的支援，首先解決貧困地區的衛生設施建設與“缺醫少藥”問題，並且在國家扶貧專款及有關扶貧資金中劃出一部分，專門解決貧困地區的醫療扶貧問題。對於區域的農村貧困人口，要實施醫療救助計劃。醫療救助計劃是醫療保障制度的一個組成部分，醫療保障又是整個社會保障體系的重要內容。應當把衛生扶貧納入社會保障尤其是社會救助體系，把醫療救助計劃與整個社會保障體系有機地結合起來，如藉助農村最低生活保障制度的標準，確定實施醫療救助的對象範圍。這樣既可以真正使貧困者得到救助，又方便可行，減少組織成本。