尊敬的學生家長：
安全責任重於泰山。爲進一步加強學生安全管理工作，建立健全安全管理制度，使安全防患措施落到實處，切實保障學生的人身安全，爲學生健康成長創造良好的'學習和生活環境，特與學生家長簽訂安全責任書，內容如下：
一、根據《中華人民共和國未成年人保護法》和《預防未成年人犯罪法》，父母或其他監護人應依法履行對子女的監護職責和撫養義務。
二、家長應瞭解學生遵守學校常規要求情況，做到家校聯合，齊抓共管。
三、家長要對學生進行如下安全教育和管理，教育學生自覺遵守安全常規：
1.教育學生嚴格遵守學校的作息時間，按時上學，按時回家，不在路上逗留。
2.教育學生自覺遵守交通規則，未滿12週歲學生不騎自行車上學、放學。過馬路走人行橫道線，左右看，做到無車確保安全時透過。暑假及外出期間不得乘坐無證車輛、超載超速車輛及小貨車、農用車等非客運營運車輛，杜絕多人乘坐電動三輪車和摩托三輪車。
3.教育學生不要在無家長監護下到河邊洗手或洗澡。
4.教育學生不到危險的地方玩耍，不翻院牆，不在有電的地方經過和逗留，不爬籃球架、牆壁、登樓梯扶手等。
5.教育學生不私自帶小刀、鐵釘、打火機等危險物品到學校，不玩易燃易爆物品，如煙花、爆竹等。
6.教育學生不做危險性遊戲，不追逐、打鬧，不打架鬥毆。如發現打架鬥毆一律開除。
7.教育學生注意食品衛生安全，防止食物中毒。注意個人衛生，防止流行性疾病的傳染。
8.教育學生不進電子遊戲廳和網吧玩遊戲，不看淫穢書籍、圖片、影視等。
四、請家長遵守交通法則，遵守學校規定，維護好路隊秩序，在接送範圍內接送學生。
五、上述要求希望家長教育學生認真遵照執行，如因家長安全教育不得力，學生不遵守學校安全規章制度，造成學生安全事故的，其責任由學生家長自負，與學校及班主任無關。
六、本責任書一式二份，學校家長各存一份。本責任書如有欠妥之處，以國家頒發的《學生傷害事故處理辦法》等法律法規的規定爲準。
班 級： 學生姓名：
學生家長(簽字)： 家長電話：
校 長(簽字)： 校長電話：
××小學
××××年××月