爲切實加強學生、幼兒的安全教育和管理工作，明確責任，確保學生、幼兒人身安全，構建安全文明學校(幼兒園)，根據有關法律法規及上級檔案精神，特制定《學生、幼兒安全責任書》。
一、家長(監護人)的安全監管職責
1、自覺遵守《義務教育法》《未成年人保護法》《預防未成年人犯罪法》等有關法律法規，認真履行監護人的職責;
2、督促子女自覺遵守有關法律法規和學校(幼兒園)各項規章制度，尊重和服從學校(幼兒園)管理、杜絕子女進入歌舞廳、錄像廳、遊戲廳和網吧等不適宜未成年人活動的場所，發現情況應及時批評教育，防止意外事故發生;
3、根據學校(幼兒園)作息時間表，督促子女自覺遵守學校(幼兒園)作息制度，及時掌握子女上學、放學(入、離園)時間以外的行爲動態，做到知道去向，知道同伴，知道活動內容、知道回家的時間;幼兒園的幼兒，監護人要依照園內的作息時間表憑接送卡接送，並負責路途的安全問題;不得擅自提早送幼兒入園，如不能按時接孩子應及時與本班老師聯繫，不得隨意委託他人代接;
4、密切注意子女的異常行爲及活動去向，如發現子女有異常行爲應立即予以詢問、調查、制止，並及時與班主任取得聯繫，共同做好隱患消除工作。
5、經常對子女進行集體活動、交通、飲食、用電、防火、防毒、防溺水、防暴力等方面的安全教育，不讓子女乘坐“三無”車輛和不合格車輛，強化對子女的安全管理，防止安全事故發生;
6、制止子女攜帶易燃易爆有毒易傷人的物品及管制刀具入校;學生、幼兒在幼兒園的孩子家長應給幼兒穿着、攜帶無安全隱患的衣服、物品;
7、發現子女的人身安全受到威脅、侵害時，應及時與學校(幼兒園)、公安機關取得聯繫;
8、教育子女不得私自離校，子女因家中有事，需提前或中途離校的，家長應向班主任呈交書面申請，經班主任同意後方可離校。對在外租房或寄宿在親朋家中的子女，家長(監護人)要加強管理;
9、家長(監護人)應積極主動地與學校(幼兒園)、老師經常聯繫，共同做好子女的安全管理工作; 10、定期帶子女去醫院體檢，發現有特殊疾病及時告知學校(幼兒園)、幼兒園;
11、對年幼的子女、上學和放學途中交通安全情況比較複雜的子女，以及遇到暴雨、洪水等有險情的自然氣候時，家長(監護人)應負責接送。
二、學生、幼兒的安全規範
1、自覺接受學校(幼兒園)的法制紀律和安全教育，保證遵守學校(幼兒園)、幼兒園紀律和安全制度，服從學校(幼兒園)管理;
2、不遲到、不早退、不曠課，有事有病先請假，若有特殊情況，還需家長提前向班主任老師說明;
3、切實做到不翻躍圍牆、門窗、校(園)門和各類護欄，不追逐嬉鬧，不騎在樓梯欄杆上下滑，上下樓不得擁擠和推搡等;
4、上體育課、實驗課和活動課時，要聽從老師指導，嚴格遵守操作規章和有關規定，切實按照老師要求去做;
5、注意交通安全，預防交通事故發生，禁止駕駛摩托車、電單車上學，嚴禁自行車載人，嚴格遵守交通規則，特別注意橫穿馬路的安全;
6、注意飲食衛生，防止食物中毒，不在流動攤點購買食品，不買劣質、變質及不符合衛生標準的各類食品及飲用品;
7、注意勞動安全，參加各類及打掃衛生時，要嚴格按照老師要求去做，聽從老師指導，在有危險的地方勞動，要採取嚴格的保護措施;
8、參加校外的社會實踐活動，應按照學校(幼兒園)規定的時間、地點、路線參加活動，聽從外出帶隊老師和學校(幼兒園)、幼兒園各級領導的安排，以上活動要注意防跌、防滑，參觀文物古蹟要注意不能觸摸，不亂刻亂畫;
9、不得攜帶、窩藏管制刀具、棍棒、槍、紅外線手電筒等器具進入學校(幼兒園)，不得玩各種危險性的玩具。
10、不私自外出游泳，不到施工場地或危險樓房、危險地段、橋樑等有危險的`地方遊玩和逗留，不玩易然易爆物品;
11、放學後、節假日等學校(幼兒園)工作時間以外，不經過老師同意，不得自行滯留學校(幼兒園)或自行到學校(幼兒園);
12、嚴格遵守學校(幼兒園)的用電制度，不私自亂接線路，不亂動各類電器，遇雷雨天時要採取防護措施，防雷電擊傷;
13、學會自救和互救，發現同學出現安全事故，要在確保安全的前提下施救，並及時向學校(幼兒園)或家長報告，最大限度減少損失;
14、不得隨意將校外人員帶入學校(幼兒園)內，更不能在學校(幼兒園)內搞其他破壞活動或影響學校(幼兒園)正常的教育教學秩序，不經家長(監護人)同意，不得去他人家住宿，也不得帶人到自己家中住宿;
15、自覺遵守國家的法律法規和學校(幼兒園)其他各項管理規定。
三、學生、幼兒傷害事件學校(幼兒園)的無責範圍因下列情形之一造成的學生、幼兒傷害事件，學校(幼兒園)已履行了相應職責，行爲並無不當的，不承擔法律和事故責任(參照《學生、幼兒傷害事故處理辦法》)：
1、地震、雷擊、颱風、洪水等不可抗的自然因素造成的; 2、來自學校(幼兒園)外部的突發性、偶發性侵害造成的;
3、學校(幼兒園)教師依照法律法規及相關規章制度，對學生、幼兒進行教育管理，行爲並無不當的;
4、學生、幼兒有特異體質、特定疾病或者異常心理狀態、學校(幼兒園)不知道，或者難於知道，家長也未告知的;
5、學生、幼兒自殺、自傷的;
6、在對抗性或者具有風險性的體育競賽活動中發生意外傷害的;
7、在學生、幼兒自行上學、放學、返校、離校途中發生的，幼兒園工作時間以外，監護人擅自將幼兒送進幼兒園發生的;
8、中小學生、幼兒自行外出或者擅自離校(園)期間發生的;幼兒園將幼兒交給監護人後在園內園外發生的;
9、在放學(家長接走幼兒離園)後、節假日或者寒暑假等學校(幼兒園)工作時間以外，學生、幼兒自行滯留學校(幼兒園)或者自行到校(園)發生的;
10、在學校(幼兒園)放假期間或在家中發生的;
11、因學生、幼兒違反法律法規的規定，違反社會公共行爲準則、學校(幼兒園)的規章制度或者紀律，實施按其年齡和認知能力應當知道具有危險或者可能危及他人行爲的;
12、學生、幼兒行爲具有危險性，學校(幼兒園)教師已經告誡、糾正，但學生、幼兒不聽勸阻、拒不改正;
13、學生、幼兒或家長違反學校(幼兒園)、幼兒園安全管理規定，在校(園)外購買食品、飲料等食用後發生的;
14、學生、幼兒突發疾病，學校(幼兒園)已及時採取救護措施的; 15、其他在學校(幼兒園)、幼兒園管理職責範圍外和意外因素造成的;
16、因學校(幼兒園)教師或者其他工作人員與其職務無關的個人行爲，或者因學生、幼兒、教師及其他個人故意實施的違法犯罪行爲，造成學生、幼兒人身損害的，由致害人依法承擔相應的責任;
本責任書一式兩份，學校(幼兒園)、幼兒園和家長(監護人)各執一份。在各個學段起始報名入學時，由學生、幼兒家長(監護人)同學校(幼兒園)、幼兒園簽訂生效。請家長(監護人)務必認真閱讀，履行好自己的職責，並同學校(幼兒園)一道，共同教育好自己的孩子。
家長(監護人)簽字：
學校(幼兒園)(蓋章)
班級教師簽字： 年 月 日